La prescription de méthotrexate (MTX) au long cours dans les maladies chroniques nécessite une surveillance clinique et biologique régulière pour s’assurer de sa bonne tolérance, et ce quelle que soit la voie d’administration, orale ou sous-cutanée.
Bien que la fréquence avec laquelle cette surveillance doit être réalisée n’ait fait l’objet d’aucun consensus, une surveillance bimensuelle (hémogramme, transaminases, fonction rénale), puis mensuelle durant les 3 premiers mois, puis toutes 6 à 12 semaines, a été suggérée pour la polyarthrite rhumatoïde. La fréquence des contrôles biologiques doit tenir compte des modifications thérapeutiques, en particulier une augmentation de posologie du méthotrexate ou l’introduction d’un traitement influençant la filtration glomérulaire ou la liaison à l’albumine, situations qui doivent conduire à un contrôle plus fréquent du bilan biologique. À l’inverse, la stabilité du traitement et de sa tolérance permet d’espacer ces contrôles à 8, voire 12 semaines. Surveillance hépatique : l’augmentation des transaminases est fréquente et le plus souvent transitoire. Pour une élévation des ASAT et/ou ALAT entre 1,5 et 3 fois la limite supérieure de la normale, réduction posologique et poursuite d’une surveillance mensuelle. La normalisation du bilan peut amener à proposer un retour à la posologie initiale. Si les transaminases restent supérieures à 3 fois la limite supérieure de la normale, le méthotrexate doit être interrompu et la surveillance rapprochée à une fois toutes les 2 semaines. Le méthotrexate pourra être repris à demi-dose après retour des transaminases en dessous de 3 fois la limite supérieure de la normale. Si les transaminases persistent au-dessus de cette limite après arrêt du méthotrexate, l’arrêt est définitif. Un avis spécialisé et des explorations complémentaires sont nécessaires. Surveillance hématologique : la toxicité hématologique est peu fréquente (environ 5 %) ; la pancytopénie est rare (1 %), mais parfois très grave. Elle peut survenir tardivement, ce qui justifie le maintien au long cours d’une surveillance régulière de l’hémogramme, mensuelle au début, plus espacée par la suite. Quelques points essentiels sont à retenir :
– l’anémie macrocytaire est rare, contrairement à une macrocytose isolée, inconstante mais habituelle et anodine ; si l’anémie est isolée, il faut rechercher en priorité une carence vitaminique (folates, B12) ;
– en cas de leucopénie inférieure à 3 000/mm3, neutropénie inférieure à 1 500/mm3, ou thrombopénie inférieure à 100 000/mm3 le traitement doit être suspendu ;
– l’agranulocytose (polynucléaires neutrophiles < 500/mm3) fébrile, isolée ou intégrée à une pancytopénie, impose une hospitalisation immédiate ;
– après normalisation de l’hémogramme, le méthotrexate peut être repris à demi-dose, puis à pleine dose, avec une surveillance rapprochée ;
– devant toute cytopénie persistante, s’assurer qu’il n’y a pas eu : d’erreur de dose ou de prise ; d’absence de supplémentation en folates ; d’introduction d’un nouveau traitement ayant une interaction connue avec le méthotrexate, en particulier Bactrim, pénicilline et anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ; de dégradation récente de la fonction rénale ; Surveillance rénale : à faible dose le méthotrexate est peu néphrotoxique, mais sa pharmacocinétique et sa toxicité générale sont largement influencées par les modifications du débit de filtration glomérulaire (DFG). Cela impose une surveillance systématique de l’urée et de la créatinine.
La prescription de méthotrexate (MTX) au long cours dans les maladies chroniques nécessite une surveillance clinique et biologique régulière pour s’assurer de sa bonne tolérance, et ce quelle que soit la voie d’administration, orale ou sous-cutanée.
Bien que la fréquence avec laquelle cette surveillance doit être réalisée n’ait fait l’objet d’aucun consensus, une surveillance bimensuelle (hémogramme, transaminases, fonction rénale), puis mensuelle durant les 3 premiers mois, puis toutes 6 à 12 semaines, a été suggérée pour la polyarthrite rhumatoïde. La fréquence des contrôles biologiques doit tenir compte des modifications thérapeutiques, en particulier une augmentation de posologie du méthotrexate ou l’introduction d’un traitement influençant la filtration glomérulaire ou la liaison à l’albumine, situations qui doivent conduire à un contrôle plus fréquent du bilan biologique. À l’inverse, la stabilité du traitement et de sa tolérance permet d’espacer ces contrôles à 8, voire 12 semaines.
Surveillance hépatique : l’augmentation des transaminases est fréquente et le plus souvent transitoire. Pour une élévation des ASAT et/ou ALAT entre 1,5 et 3 fois la limite supérieure de la normale, réduction posologique et poursuite d’une surveillance mensuelle. La normalisation du bilan peut amener à proposer un retour à la posologie initiale. Si les transaminases restent supérieures à 3 fois la limite supérieure de la normale, le méthotrexate doit être interrompu et la surveillance rapprochée à une fois toutes les 2 semaines. Le méthotrexate pourra être repris à demi-dose après retour des transaminases en dessous de 3 fois la limite supérieure de la normale. Si les transaminases persistent au-dessus de cette limite après arrêt du méthotrexate, l’arrêt est définitif. Un avis spécialisé et des explorations complémentaires sont nécessaires.
Surveillance hématologique : la toxicité hématologique est peu fréquente (environ 5 %) ; la pancytopénie est rare (1 %), mais parfois très grave. Elle peut survenir tardivement, ce qui justifie le maintien au long cours d’une surveillance régulière de l’hémogramme, mensuelle au début, plus espacée par la suite. Quelques points essentiels sont à retenir :
– l’anémie macrocytaire est rare, contrairement à une macrocytose isolée, inconstante mais habituelle et anodine ; si l’anémie est isolée, il faut rechercher en priorité une carence vitaminique (folates, B12) ;
– en cas de leucopénie inférieure à 3 000/mm3, neutropénie inférieure à 1 500/mm3, ou thrombopénie inférieure à 100 000/mm3 le traitement doit être suspendu ;
– l’agranulocytose (polynucléaires neutrophiles < 500/mm3) fébrile, isolée ou intégrée à une pancytopénie, impose une hospitalisation immédiate ;
– après normalisation de l’hémogramme, le méthotrexate peut être repris à demi-dose, puis à pleine dose, avec une surveillance rapprochée ;
– devant toute cytopénie persistante, s’assurer qu’il n’y a pas eu : d’erreur de dose ou de prise ; d’absence de supplémentation en folates ; d’introduction d’un nouveau traitement ayant une interaction connue avec le méthotrexate, en particulier Bactrim, pénicilline et anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ; de dégradation récente de la fonction rénale ;
Surveillance rénale : à faible dose le méthotrexate est peu néphrotoxique, mais sa pharmacocinétique et sa toxicité générale sont largement influencées par les modifications du débit de filtration glomérulaire (DFG). Cela impose une surveillance systématique de l’urée et de la créatinine.
Alexandra Karsenty, La Revue du Praticien
Liozon É, Fauchais AL, Méthotrexate à faible dose. Rev Prat 2020;70:239-46.