Mme. X., 75 ans, vous est adressée par le médecin traitant pour altération de l’état général. À l’interrogatoire, Mme. X. vous déclare qu’elle n’arrive plus à avaler son croissant depuis quelques jours et que depuis peu le café « a du mal à passer ». Dans ses antécédents, il est retrouvé un tabagisme actif à 20 paquets-années et une consommation d’alcool dite « occasionnelle ». Elle prend comme seul traitement un bêta-bloquant dont elle a oublié le nom. À partir de ce simple énoncé, de nombreuses questions peuvent être posées. 
Quelle est la sémiologie présentée dans le cas clinique ?
Aphagie : la patiente présente une dysphagie aux solides et aux liquides.
Quel est le bilan à réaliser pour faire le diagnostic ?
Endoscopie oesogastroduodénale.
Quel est le bilan d’extension qui en découle ?
1 = TDM TAP pour rechercher une atteinte ganglionnaire et/ou métastatique (si positif : ne pas faire d’autre exploration).
2 = Si N0 et M0 : écho-endoscopie pour évaluer l’infiltration en profondeur et les adénopathies loco-régionales.
3 = Si patient opérable : bilan du terrain et pré-thérapeutique.
Quelle prise en charge nutritionnelle est à effectuer avant une prise en charge thérapeutique ? 
L’évaluation nutritionnelle avec une évaluation de l’indice de masse corporelle (IMC), le calcul des prises caloriques journalières et du pourcentage d’amaigrissement.
Le bilan biologique comporte, entre autre, les dosages de l’albumine, de la pré-albumine, de la protéine C-réactive (CRP) et l'électrophorèse des protéines sériques.
Quelles sont les différentes techniques de nutrition qui sont à votre disposition ?
La mise en place de nutrition entérale (sonde naso-gastrique, gastrostomie endoscopique ou radiologique ou une jéjunostomie coelioscopique) et/ou parentérale (en 2e intention), doit être discutée systématiquement.
La patiente n’étant pas opérable, quel bilan pré-chimiothérapie peut être demandé ? Quelles sont les toxicités du traitement ?
Le bilan pré-chimiothérapie comporte un bilan complet avec une analyse de la fonction rénale et la vérification de l’absence de neuropathie (avant le traitement par cisplatine) et un examen cardiologique complet (avant le 5-FU).
Après la pose de gastrostomie, la patiente souffre de douleurs abdominales et de vomissements. Quel bilan réalisez-vous ? Quel est le diagnostic évoqué et que proposez-vous comme prise en charge?
Syndrome occlusif d’allure mécanique : il s’agit d’un syndrome occlusif liée à une erreur lors de la pose de la gastrostomie. Une anse grêle s’est intercalée entre l’estomac et la paroi abdominale.
Réalisation d’un scanner abdominal.
Mis a à jêun +/- pose de sonde nasogastrique si vomissements.
Ablation de la gastrostomie.
Quelle prise en charge sociale doit effectuer le médecin traitant ?
Demande d’ALD, prise en charge à 100 %.

 

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