M. X., 73 ans, consulte aux urgences car il est essoufflé.
Il a pour seul antécédent une fibrillation atriale (FA) permanente sous rivaroxaban. Il a travaillé plusieurs années dans une centrale thermique, il est désormais à la retraite, il habite avec son épouse et il est entièrement autonome. Il pratique le vélo de route. Il n’est jamais sorti d’Europe. Il est originaire de Picardie.
Il se sent légèrement fatigué depuis plusieurs mois (ce qui a été surtout remarqué par son épouse) mais n’y a pas prêté attention. En revanche, depuis trois semaines environ, il a remarqué qu’il n’arrivait plus à faire autant de kilomètres qu’avant avec son vélo, d’où son inquiétude et sa consultation aux urgences. Il ne décrit pas de saignement extériorisé mais des urines à coloration rouge/marron.
Cliniquement, la tension artérielle est à 139/85 mmHg, la fréquence cardiaque à 98 bpm, la saturation en oxygène à 94 % en air ambiant, la température à 37 °C. Le patient est eupnéique en air ambiant. Les conjonctives sont légèrement ictériques. L’auscultation cardiopulmonaire est normale. Il existe une hépatosplénomégalie, des ganglions centimétriques sont palpables en axillaire bilatéral.
Il vient avec une biologie réalisée en ville la veille qui est la suivante :
– hémoglobine (Hb) = 8 g/dL ; réticulocytes = 280 G/L ; volume globulaire moyen (VGM) = 102 fL ; leucocytes = 28 G/L ; neutrophiles = 5 G/L ; éosinophiles = 0,1 G/L ; basophiles = 0,02 G/L ; monocytes = 1,1 G/L ; lymphocytes = 21 G/L ; plaquettes = 173 G/L ;
– sodium = 143 mmol/L ; potassium = 3,9 mmol/L ; chlorure = 95 mmol/L ; urée = 5 mmol/L ; créatinine = 69 micromol/L ; réserve alcaline = 25 mmol/L ; aspartate aminotransférase (ASAT) = 72 U/L ; alanine aminotransférase (ALAT) = 23 U/L ; phosphatase alcaline (PAL) = 95 U/L ; gamma-glutamyl transférase (GGT) = 65 U/L.
Il a pour seul antécédent une fibrillation atriale (FA) permanente sous rivaroxaban. Il a travaillé plusieurs années dans une centrale thermique, il est désormais à la retraite, il habite avec son épouse et il est entièrement autonome. Il pratique le vélo de route. Il n’est jamais sorti d’Europe. Il est originaire de Picardie.
Il se sent légèrement fatigué depuis plusieurs mois (ce qui a été surtout remarqué par son épouse) mais n’y a pas prêté attention. En revanche, depuis trois semaines environ, il a remarqué qu’il n’arrivait plus à faire autant de kilomètres qu’avant avec son vélo, d’où son inquiétude et sa consultation aux urgences. Il ne décrit pas de saignement extériorisé mais des urines à coloration rouge/marron.
Cliniquement, la tension artérielle est à 139/85 mmHg, la fréquence cardiaque à 98 bpm, la saturation en oxygène à 94 % en air ambiant, la température à 37 °C. Le patient est eupnéique en air ambiant. Les conjonctives sont légèrement ictériques. L’auscultation cardiopulmonaire est normale. Il existe une hépatosplénomégalie, des ganglions centimétriques sont palpables en axillaire bilatéral.
Il vient avec une biologie réalisée en ville la veille qui est la suivante :
– hémoglobine (Hb) = 8 g/dL ; réticulocytes = 280 G/L ; volume globulaire moyen (VGM) = 102 fL ; leucocytes = 28 G/L ; neutrophiles = 5 G/L ; éosinophiles = 0,1 G/L ; basophiles = 0,02 G/L ; monocytes = 1,1 G/L ; lymphocytes = 21 G/L ; plaquettes = 173 G/L ;
– sodium = 143 mmol/L ; potassium = 3,9 mmol/L ; chlorure = 95 mmol/L ; urée = 5 mmol/L ; créatinine = 69 micromol/L ; réserve alcaline = 25 mmol/L ; aspartate aminotransférase (ASAT) = 72 U/L ; alanine aminotransférase (ALAT) = 23 U/L ; phosphatase alcaline (PAL) = 95 U/L ; gamma-glutamyl transférase (GGT) = 65 U/L.
Question 1 - Par quel(s) examen(s) biologique(s) complétez-vous le bilan (une ou plusieurs réponses possibles) ?
L’ictère conjonctival vous fait suspecter une hémolyse. Il est impératif de vérifier sur le frottis sanguin l’absence de schizocytes (qui orienteraient vers un purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT), même si la normalité des plaquettes éloigne de ce diagnostic), la morphologie des globules rouges qui permet notamment de rechercher des arguments pour une anémie hémolytique constitutionnelle et peut permettre aussi un début de caractérisation morphologique des lymphocytes présents en excès sur la numération formule sanguine (NFS).
Pas d’intérêt ici, on ne suspecte pas une porphyrie.
Reflète l’hémolyse intravasculaire.
Il n’y a pas (encore ?) de paludisme autochtone en France.
Oui l’élévation des LDH reflète des dommages tissulaires, et s’élèvent notamment en cas d’hémolyse.
La LLC ne nécessite pas d’histologie pour le diagnostic, le phénotypage lymphocytaire suffit (avec calcul du score de Matutes).
Si le diagnostic de LLC est confirmé au phénotypage, il n’y aura pas besoin de pousser plus loin les explorations.
En revanche, si le score de Matutes est inférieur ou égal à 3/5, on aura affaire à un autre type de lymphome, et c’est alors qu’il faudra poursuivre les explorations diagnostiques dans ce sens (biopsie d’un ganglion ou d’une localisation accessible, biopsie ostéomédullaire en deuxième intention).