Madame F., 68 ans, consulte son médecin traitant pour un suivi systématique. Elle est d’origine réunionnaise. Elle est en bon état général. Elle a pour antécédents une hypertension artérielle traitée par amlodipine, un diabète de type 2 (DT2) sous metformine sans complication microvasculaire ou macrovasculaire, une gammapathie monoclonale de signification indéterminée (MGUS, pour monoclonal gammopathy of undetermined significance) sous surveillance simple, une ostéoporose traitée par acide zolédronique en perfusions annuelles, un antécédent de crise de goutte sous allopurinol ainsi qu’une hépatite B sans cirrhose traitée par ténofovir disoproxil fumarate. Elle a une allergie aux pénicillines (œdème de Quincke).
Son dernier bilan met en évidence une créatininémie à 98 µmol/L, soit un débit de filtration glomérulaire (DFG) à 52 mL/min selon la formule CKD-EPI (contre 95 µmol/L il y a 1 an), une HbA1C à 7,3 %, une microalbuminurie à 27 mg/mmol de créatininurie. L’hémoglobine est à 13,8 g/dL. Son albuminémie est à 38 g/L, la natrémie à 140 mmol/L, la kaliémie à 3,5 mmol/L, la calcémie à 2,25 mmol/L, la phosphorémie à 0,75 mmol/L, l’acide urique à 238 µmol/L, la réserve alcaline à 18 mmol/L, la glycémie à jeun à 1,1 g/L. Il existe une croix de glucose sur la bandelette urinaire réalisée de manière concomitante. La PCR (polymerase chain reaction) du virus de l’hépatite B (VHB) est indétectable. La moyenne de ses automesures tensionnelles au domicile est de 127/68 mmHg. Elle a, à l’examen clinique, de légers œdèmes des membres inférieurs.
Son dernier bilan met en évidence une créatininémie à 98 µmol/L, soit un débit de filtration glomérulaire (DFG) à 52 mL/min selon la formule CKD-EPI (contre 95 µmol/L il y a 1 an), une HbA1C à 7,3 %, une microalbuminurie à 27 mg/mmol de créatininurie. L’hémoglobine est à 13,8 g/dL. Son albuminémie est à 38 g/L, la natrémie à 140 mmol/L, la kaliémie à 3,5 mmol/L, la calcémie à 2,25 mmol/L, la phosphorémie à 0,75 mmol/L, l’acide urique à 238 µmol/L, la réserve alcaline à 18 mmol/L, la glycémie à jeun à 1,1 g/L. Il existe une croix de glucose sur la bandelette urinaire réalisée de manière concomitante. La PCR (polymerase chain reaction) du virus de l’hépatite B (VHB) est indétectable. La moyenne de ses automesures tensionnelles au domicile est de 127/68 mmHg. Elle a, à l’examen clinique, de légers œdèmes des membres inférieurs.
Question 1 - Concernant sa prise en charge en ville, son traitement est-il optimal (une ou plusieurs réponses possibles) ?
Un inhibiteur du système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA) – IEC ou ARAII – est indiqué chez les patients hypertendus ayant un début de néphropathie diabétique (microalbuminurie).
La coprescription de metformine et d’un inhibiteur du co-transporteur sodium-glucose de type 2 (SGLT2) type dapaglifozine est justifiée chez un patient diabétique ayant une maladie rénale chronique d’autant plus qu’il n’est pas à l’objectif d’HbA1C et qu’il a une microalbuminurie.
La metformine est le traitement de première intention du diabète de type II (après les mesures hygiéno-diététiques). Elle doit être arrêtée en cas de DFG < 30 mL/min ou d’autres comorbidités comme une hépatopathie chronique (risque d’acidose lactique).
L’objectif d’HbA1C chez une personne âgée en bon état général ayant une maladie rénale chronique de stade IIIA est de moins de 7 %.
