Vous recevez M. D., âgé de 52 ans. Il vient d’emménager dans la région. Il est diabétique non insulino-dépendant depuis plus de 10 ans et hypertendu. Il ne se rappelle pas avoir vu de cardiologue depuis au moins 3 ans. Son poids est de 100 kg pour 1,75 m. Il rapporte une consommation tabagique à 30 PA.
Il vous tend son ordonnance, celle-ci comprend :
– inhibiteur calcique : amlodipine (Amlor) 10 mg par jour ;
– metformine 850 mg matin et soir ;
– atorvastatine (Tahor) 40 mg le soir.
Il vous montre également ses dernières analyses réalisées en laboratoire :
– HbA1c à 8,9 % et bilan lipidique : LDLc à 2, 4 g/l, un HDL à 0,3 g/l, TG 2,2 g/l ;
– Créatininémie 110 µmol/l avec un CKD-EPI à 56 ml/min/1,73 m2 ;
– NFS : hémoglobine à 14 g/dl, globules blancs à 6 giga/l, plaquettes 200 giga/l ;
– La bandelette urinaire retrouve 1 + de leucocytes, absence de nitrites, absence de globules rouges et 2 + de protéines.
Sur le plan clinique, vous retrouvez une obésité abdominale. PA à 152/94 mmHg et fréquence cardiaque à 72 batt/min.
Le patient n’a pas de signe d’insuffisance cardiaque droite ou gauche. L’auscultation cardiopulmonaire est sans particularité. L’auscultation des troncs supra-aortiques est sans anomalie.
Question 1 - Comment estimez-vous le risque cardiovasculaire de M. D. (une ou plusieurs réponses exactes) ?
Diabète avec atteinte d’organe à type de néphropathie diabétique.
Très haut risque cardiovasculaire = risque de décès CV à 10 ans supérieur à 10 %.
Patient à très haut risque cardiovasculaire : • homme de 52 ans,
• syndrome métabolique,
• diabète,
• hypertension non contrôlée,
• hypercholestérolémie,
• tabagisme actif,
• maladie rénale chronique stade III A avec protéinurie (néphropathie certainement d’origine diabétique).
On rappelle la classification du risque cardiovasculaire selon l’ESC : Figure 1 Le score SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) est celui dont l’utilisation est recommandée. Il estime le risque de décès d’une pathologie cardiovasculaire à 10 ans. Il est recommandé de le calculer chez tous les adultes de plus de 40 ans. Il n’est pas nécessaire de le calculer chez les patients qui sont automatiquement classés à haut risque ou très haut risque du fait d’un diabète ou d’une insuffisance rénale. Il est accessible sur internet et bien évidemment n’est pas à apprendre.
Voir aussi recommandations ESC 2019 (résumées dans Recommandations ESC 2019 : Dyslipidémies [cardio-online.fr]).
Vous ne retrouvez pas de douleur thoracique chez ce patient, qui est toutefois sédentaire. Il se plaint d’une dyspnée à la montée d’un ou deux étages, ou lorsqu’il porte ses courses.
Il se plaint de quelques épisodes de bronchite hivernale depuis maintenant 2 ans.
Question 2 - Quels examens vous paraissent justifiés (une ou plusieurs réponses exactes) ?
Chez ce patient à très haut risque cardiovasculaire, dans le cadre du suivi de son diabète de type 2, non suivi depuis plus de 3 ans sur le plan cardiologique :
– échographie cardiaque : recherche de signe en faveur d’une cardiopathie ischémique évoluant à bas bruit,
– épreuve d’effort : dépistage d’une ischémie silencieuse,
– +/- Doppler des TSA.
Patient obèse, tabagique actif, présentant une dyspnée de stade II :
– EFR,
– syndrome restrictif en lien avec l’obésité,
– syndrome obstructif sur une BPCO post-tabagique.
L’échographie cardiaque retrouve un ventricule gauche de fonction systolique globale et segmentaire satisfaisante.
L’oreillette gauche est modérément dilatée. Il n’y a pas de valvulopathie mitro-aortique. Le ventricule droit est non dilaté et normokinétique. Les pressions artérielles pulmonaires systoliques sont normales.
Les EFR ne retrouvent pas de trouble ventilatoire obstructif ou restrictif.
Voici les tracés de l’épreuve d’effort : électrocardiogramme de repos (figure 2), puis électrocardiogramme au pic de l’effort (figure 3).
À noter que le patient n’a pas eu de douleur thoracique au cours de l’épreuve. Le patient stoppe son effort devant une sensation de dyspnée et d’épuisement. Le profil tensionnel était normal. Figure 2Figure 3
Question 3 - Quel est votre diagnostic ?
Non, il s’agit d’une coronaropathie stable avec une ischémie provoquée par l’effort.
L’épreuve d’effort n’est pas localisatrice.
Épreuve d’effort positive sur le plan électrique avec un sous-décalage descendant du segment ST de V3 à V6 et en DII DIII AVF.
L’épreuve d’effort n’a pas de valeur localisatrice, on ne peut pas conclure sur le territoire atteint.
Question 4 - Quelle est votre prise en charge (une ou plusieurs réponses exactes) ?
On suspecte donc une ischémie silencieuse (absence de symptomatologie angineuse).
Il existe une indication de coronarographie sans caractère d’urgence (coronaropathie stable).
Dans l’intervalle, on introduit en plus de son traitement par Tahor :
– un traitement antiagrégant par Kardegic 75,
– un bêtabloquant cardiosélectif à dose faible en premier lieu, que l’on augmentera progressivement,
– Trinitrine en spray.
La coronarographie est réalisée deux semaines plus tard. Il est retrouvé une sténose serrée de la circonflexe à 90 %. La coronaire droite et l’interventriculaire antérieure (IVA) sont angiographiquement saines.
Question 5 - Quelle prise en charge vous paraît adaptée vis-à-vis de cette atteinte monotronculaire de la circonflexe ?
Rappel sur les anti-agrégants. Durée : • Dans la coronaropathie stable :
– la règle est une mono-anti-agrégation à vie ;
– en cas d’angioplastie :
. stent nu : double anti-agrégation pendant un mois,
. stent actif : double anti-agrégation pendant un an.
• Dans le SCA :
– la règle est une double anti-agrégation pendant un an (qu’il y ait un stent actif, stent nu ou même pas de stent), puis mono-antiagrégant à vie.
Quel antiagrégant ? • Dans la coronaropathie stable :
– Kardegic toujours ;
– si double : ajout Plavix.
• Dans le SCA :
– Kardegic toujours ;
– si double :
. Brilique / Prasugrel (CI Prasugrel : > 75 ans, < 60 kg, antécédent d’AVC) ou Plavix (plutôt en deuxième intention).
M. D. bénéficie de la pose d’un stent actif sur la circonflexe proximale et d’un traitement anti-agrégant par Kardegic et Plavix pendant un an.
Question 6 - Comment optimisez-vous la gestion du risque cardiovasculaire chez ce patient (une ou plusieurs réponses exactes) ?
Objectif LDLc 0,55 g/l dans le groupe à très haut risque cardiovasculaire.
En matière de facteurs de risque cardiovasculaire, l’ESC 2019 recommande :
– L’arrêt du tabac ;
– Une alimentation saine et équilibrée comportant notamment des légumes, des fruits, du poisson, et des céréales complètes ;
– Une activité physique de 30-60 min par jour ;
– Un IMC entre 20 et 25 kg/m2, un tour de taille < 94 cm pour les hommes et < 80 cm pour les femmes ;
– Une PA < 140/90 mmHG ;
– Une HBa1c < 7 % ;
– TG < 1,5 g/L ;
– Un LDLc ;
– < 0,55 g/L en prévention secondaire ou chez les patients à très haut risque ;
– < 0,7 g/L chez les patients à haut risque ;
– < 1 g/L chez les patients à risque modéré ;
– < 1,16 g/L chez les patients à bas risque.
Chez des patients en prévention secondaire à très haut risque, la réduction du LDLc doit être de plus de 50 % et atteindre < 0,55 g/L, il en est de même pour les patients à très haut risque en prévention primaire (hors hypercholestérolémie familiale) (classe I). Quant aux patients à haut risque, la réduction du LDLc doit être de plus de 50 % et atteindre < 0,7 g/L (classe IA).
• introduction d’un traitement par IEC, triple objectif ici :
– anti-hypertensif (objectif 140/90),
– néphroprotecteur (antiprotéinurique),
– cardioprotecteur.
• Pour le contrôle du diabète, ajout d’un inhibiteur de SGLT2 du fait de la maladie rénale chronique et de la maladie coronarienne (indiqué quelle que soit l’HbA1C).
Référence : Société francophone du diabète. Prise de position de la Société Francophone du Diabète (SFD) sur les stratégies d'utilisation des traitements anti-hyperglycémiants dans le diabète de type 2 – 2021. Voir aussi recommandations ESC 2019 (résumées dans Recommandations ESC 2019 : Dyslipidémies [cardio-online.fr]).
Vous introduisez donc un traitement par IEC, augmentez la posologie de Tahor à 80 mg/j, ajoutez un inhibiteur de SGLT2 et conseillez au patient une activité physique régulière.
Vous adressez également le patient en consultation d’endocrinologie et lui faites consulter une diététicienne ainsi qu’un addictologue pour organiser le sevrage tabagique.
Deux ans plus tard, alors que M. D. se portait bien, il a – à son domicile – une douleur médiothoracique intense perdurant toute la matinée, suivi d’un malaise avec perte de conscience pour laquelle sa femme appelle immédiatement le 15 (13 h 25).
Le SAMU arrive sur place 10 minutes après l’appel (13 h 35), vous faites partie de l’équipe.
Question 7 - Quel geste est à réaliser immédiatement à votre arrivée sur les lieux (une ou plusieurs réponses exactes) ?
Votre première suspicion diagnostique est un arrêt cardiorespiratoire (ACR). L’objectif est une reconnaissance rapide de afin de déclencher au plus vite la RCP. La reconnaissance de l’ACR se base donc sur :
– aréactivité,
– absence de conscience,
– absence de respiration.
La prise de pouls ne fait plus partie des recommandations, car elle retarde la prise en charge.
Vous diagnostiquez un arrêt cardiorespiratoire (ACR). Vous débutez la réanimation cardiopulmonaire.
Question 8 - Comment procédez-vous (une ou plusieurs réponses exactes) ?
Il faut poser un défibrillateur afin de reconnaître le rythme (choquable ou non) et d’adapter les thérapeutiques.
ACR sur fibrillation ventriculaire. Figure 4 Au total RCP de base :
• Alerter pour se faire aider ;
• PRIORITÉ AU MCE : fréquence 100-120/min, alternance 30 compressions / 2 insufflations, 5-6 cm, plan dur, à débuter immédiatement, à interrompre le moins possible ;
• Mise en place d’un défibrillateur le plus précocement possible : analyse du rythme initial, puis toutes les deux minutes :
– si rythme choquable :
. CEE puis MCE 2 minutes avant nouvelle analyse du rythme,
. adrénaline 1 mg IVD après le 3e CEE, puis toutes les 4 minutes,
. Cordarone après le 3e CEE, puis 150 mg après le 5e CEE ;
– si rythme non choquable :
. pas de CEE, analyse du rythme toutes les 2 minutes,
. adrénaline 1 mg IVD précoce, puis toutes les 3 à 5 minutes,
. IOT si possible : compétence, matériel, personnel suffisant.
En parallèle : recherche d’une étiologie à l’ACR.
Le défibrillateur, une fois installé, vous montre ce tracé. Figure 5
Question 9 - Que faites-vous (une ou plusieurs réponses exactes) ?
Non car rythme choquable. L’adrénaline est administrée immédiatement dans les rythmes non choquables.
Pas d’argument pour une hyperkaliémie.
Non, patient en FV.
ACR sur fibrillation ventriculaire. Figure 6 Au total RCP de base :
• alerter pour se faire aider ;
• PRIORITÉ AU MCE : fréquence 100-120/min, alternance 30 compressions/2 insufflations, 5-6 cm, plan dur, à débuter immédiatement, à interrompre le moins possible ;
• mise en place d’un défibrillateur le plus précocement possible : analyse du rythme initial, puis toutes les deux minutes :
– si rythme choquable :
. CEE puis MCE 2 minutes avant nouvelle analyse du rythme,
. adrénaline 1 mg IVD après le 3e CEE, puis toutes les 4 minutes,
. Cordarone après le 3e CEE, puis 150 mg après le 5e CEE ;
– si rythme non choquable :
. pas de CEE, analyse du rythme toutes les 2 minutes,
. adrénaline 1 mg IVD précoce, puis toutes les 3 à 5 minutes,
. IOT si possible : compétence, matériel, personnel suffisant.
En parallèle : recherche d’une étiologie à l’ACR.
Vous récupérez un rythme sinusal et un pouls après 12 minutes de réanimation cardiopulmonaire.
Vous êtes donc dans le cadre d’un ACR sur fibrillation ventriculaire récupéré avec un No-Flow de 10 minutes et un Low-Flow de 12 minutes.
Vous préparez et stabilisez le patient, avant de le transférer vers un centre adapté.
Il est intubé et ventilé, équipé de 2 VVP de bon calibre et monitoré par scope cardiotensionnel. L’hémodynamique est stable, avec une PA à 100/60 mmHg et une FC à 90 / min. Le patient est facilement ventilable, avec une saturation à 100 % sous 30 % de FiO2.
Question 10 - Le premier examen que vous réalisez dans le camion du SAMU est :
FV chez un patient à très haut risque cardiovasculaire aux antécédents de coronaropathie et contexte de douleur thoracique précessive. On traque le syndrome coronaire aigu.
L’ECG réalisé dans le camion est le suivant. Figure 7
Question 11 - Comment orientez-vous le patient dans l’immédiat (une ou plusieurs réponses exactes) ?
SCA ST + antérieur constitué (sus-ST systématisé de V2 à V6 +/- DI AVL avec apparition d’onde Q de nécrose dans le même territoire) compliqué d’un arrêt cardiorespiratoire sur fibrillation ventriculaire.
L’urgence est la revascularisation : transfert immédiat en salle de coronarographie.
PEC SCA ST +, en pratique : – diagnostic dans les 10 premières minutes (réalisation d’un ECG) ;
Stratégie de reperfusion : • Fibrinolyse ;
• Indication :
– si PCI > 2 heures ou PCI > 90 min si début des symptômes récent,
– si succès : coronarographie dans les 3-24 heures,
– si échec : coronarographie pour revascularisation en urgence ;
• PCI < 90 min (< 60 min préférentiellement) :
– Indication :
. si symptômes < 12 h : tous les patients si sus-ST ou nouveau BBG,
. si symptômes > 12 h : si preuve d’ischémie (douleur, modifications ECG).
Traitement médicamenteux : • Double anti-agrégation plaquettaire :
– Aspegic 250 mg,
– En association avec : Brilique 180 mg ou Prasugrel 60 mg (CI Prasugrel : > 75 ans, < 60 kg, antécédent d’AVC) ou Plavix 600 mg (plutôt en deuxième intention) ;
• Anticoagulation curative :
– HBPM ou HNF.
Question 12 - Quel traitement introduisez-vous dans le camion du SAMU (une ou plusieurs réponses exactes) ?
Pas de place pour les anticoagulants oraux directs dans le SCA ST +.
Le tableau n’est pas en faveur d'un choc pousse-seringue associé.
SCA ST + antérieur constitué (sus-ST systématisé de V2 à V6 +/- DI AVL avec apparition d’onde Q de nécrose dans le même territoire) compliqué d’un arrêt cardiorespiratoire sur fibrillation ventriculaire.
L’urgence est la revascularisation : transfert immédiat en salle de coronarographie.
PEC SCA ST +, en pratique : • Diagnostic dans les 10 premières minutes (réalisation d’un ECG) ;
• Stratégie de reperfusion :
– Fibrinolyse,
– Indication :
. si PCI > 2 heures ou PCI > 90 min si début des symptômes récent,
. si succès : coronarographie dans les 3-24 heures,
. si échec : coronarographie pour revascularisation en urgence,
– PCI < 90 min (< 60 min préférentiellement) :
. Indication :
* si symptômes < 12 h : tous les patients si sus-ST ou nouveau BBG,
* si symptômes > 12 h : si preuve d’ischémie (douleur, modifications ECG),
. Traitement médicamenteux :
* Double anti-agrégation plaquettaire :
_ Aspegic 250 mg,
_ en association avec : Brilique 180 mg ou Prasugrel 60 mg (CI Prasugrel : > 75 ans, < 60 kg, antécédent d’AVC) ou Plavix 600 mg (plutôt en deuxième intention),
* Anticoagulation curative :
_ HBPM ou HNF.
Vous portez le diagnostic de SCA ST + antérieur compliqué d’un ACR sur FV. Vous transférez donc le patient en urgence en salle de coronarographie.
Vous réalisez une thrombo-aspiration, puis angioplastie par stent actif de l’IVA proximale.
Vous surveillez le patient en USIC par la suite. L’hémodynamique est stable, avec une PA à 110 / 60 mmHg avec une FC à 85 / m. Vous retrouvez des crépitants des bases.
Sur le plan biologique, vous notez un pic de troponine à 210 000 ng/l.
L’échographie cardiaque de contrôle dans le service retrouve une FEVG à 30 % avec une akinésie antéro-septo-apicale. Le débit est conservé. Les pressions de remplissage ventriculaire sont augmentées ainsi que les PAPS. Vous ne retrouvez par d’autres complications de l’infarctus : pas d’épanchement péricardique, pas de valvulopathie, pas de thrombus intra-VG, pas de CIV.
Question 13 - Quelle est votre attitude (une ou plusieurs réponses exactes) ?
Il est nécessaire d’attendre un délai de 40 jours après l’infarctus avant d’évaluer l’indication d’un DAI en prévention primaire.
Non car phase aiguë d’un infarctus = facteur déclenchant ischémique à cette FV, corrigé par la revascularisation.
Il n’y a pas d’indication à la pose d’un DAI en prévention primaire en cas de FV à la phase aiguë d’un infarctus car il existe une cause réversible.
Il n’y a pas d’indication à la pose d’un DAI en prévention secondaire car l’évaluation est trop précoce par rapport à l’infarctus. L’indication d’un DAI en prévention secondaire se fait à distance de l’infarctus (> 40 jours) et après introduction d’un traitement médical optimal.
Pour rappel, voici un résumé des indications de DAI : • Prévention primaire :
– survie à ACR secondaire à une FV ou une TV soutenue instable sans cause réversible identifiée,
– cardiopathie structurelle sous-jacente et TV soutenue ;
• Prévention secondaire :
– post-infarctus : FEVG < 35 % et NYHA II ou III, > 40 jours après l’infarctus, sous traitement médical optimal, espérance de vie supérieure à un an,
– cardiopathie non ischémique : FEVG < 35 % après trois mois sous traitement médical optimal, espérance de vie supérieur à un an.
Par ailleurs :
– arrêt de la metformine : risque d’acidose lactique en cas de décompensation cardiaque, metformine contre-indiquée si FEVG < 35 %. Relais par insuline à la phase aiguë, puis switch pour un autre antidiabétique oral ou un traitement par insuline à la sortie ;
– introduction de Lasilix à visée symptomatique devant les signes cliniques et échographiques d’insuffisance cardiaque gauche ;
– introduction d’un anti-aldostérone de type Inspra car FEVG < 40 % dans un contexte post-infarctus (en plus du reste du traitement de l’insuffisance cardiaque et de la cardiopathie ischémique : double anti-agrégation plaquettaire, bêtabloquant, IEC, statines, trinitrine).
Les suites sont simples. Le patient n’a pas de séquelle neurologique de cet ACR. Le patient sort à J10.
Vous le revoyez à 8 semaines de son épisode. Il a débuté sa réadaptation cardiaque depuis maintenant un mois.
Le patient est toujours symptomatique (NYHA II). Il n’a pas de signe clinique d’insuffisance cardiaque droite ou gauche.
Voici son électrocardiogramme. La fréquence cardiaque est à 80 batt/min et la tension artérielle à 110 / 50 mmHg sans hypotension orthostatique.
L’échographie cardiaque retrouve une FEVG à 35 % avec une akinésie antéro-septo-apicale, les pressions de remplissage du VG sont en zone grise, le VD est normokinétique, la VCI est fine.
Voici son ordonnance :
– Triatec 2,5 mg matin et soir ;
– Bisoce 2,5 mg matin et soir ;
– Inspra 25 mg le soir ;
– Kardegic 75 mg un comprimé le midi ;
– Brilique 90 un comprimé matin et soir ;
– Lasilix 40 mg le matin ;
– Tahor 80 mg un comprimé le soir ;
– Eupantol 20 mg un comprimé le soir ;
– Lantus 30 UI le soir ;
– Forxiga 10 mg matin.
Question 14 - Quelle est votre prise en charge thérapeutique (une ou plusieurs réponses exactes) ?
Double anti-agrégation pendant un an dans les suites d’un SCA.
Nous sommes donc dans le cadre de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection altérée. Il s’agit ici d’une cardiopathie de type ischémique.
Le schéma thérapeutique est simple.
Traitement médicamenteux de fond : 1. IEC et bêtabloquants que l’on amène à la dose maximale tolérée.
2. Antialdostérone :
– si patient symptomatique et FEVG < 35 %,
– ou FEVG < 40 % en post-infarctus.
3. Inhibiteur de SGLT2 (dapagliflozine)
Traitement symptomatique : Diurétique de l’anse type Lasilix en cas de signe clinique d’insuffisance cardiaque droite ou gauche.
Source : . Heidenreich P, Bozkurt B, Aguilar D, et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines.J Am Coll Cardiol 2022;79(17):e263-421.
Question 15 - Sur le plan rythmique, vous proposez (une ou plusieurs réponses exactes) :
Indication en prévention primaire.
Indication du défibrillateur automatique implantable simple chambre en prévention primaire dans le cadre du post-infarctus car :
– FEVG < 35 % et NYHA II ou III ;
– > 6 semaines après l’infarctus ;
– sous traitement médical optimal ;
– espérance de vie supérieure à un an.
Pas d’indication de resynchronisation car les QRS sont fins. On rappelle l’indication de resynchronisation :
– FEVG < 35 % ;
– BBG > 120 ms (bénéfice supérieur si > 150 ms).
• homme de 52 ans,
• syndrome métabolique,
• diabète,
• hypertension non contrôlée,
• hypercholestérolémie,
• tabagisme actif,
• maladie rénale chronique stade III A avec protéinurie (néphropathie certainement d’origine diabétique).
On rappelle la classification du risque cardiovasculaire selon l’ESC :
Le score SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) est celui dont l’utilisation est recommandée. Il estime le risque de décès d’une pathologie cardiovasculaire à 10 ans. Il est recommandé de le calculer chez tous les adultes de plus de 40 ans. Il n’est pas nécessaire de le calculer chez les patients qui sont automatiquement classés à haut risque ou très haut risque du fait d’un diabète ou d’une insuffisance rénale. Il est accessible sur internet et bien évidemment n’est pas à apprendre.
Voir aussi recommandations ESC 2019 (résumées dans Recommandations ESC 2019 : Dyslipidémies [cardio-online.fr]).