Monsieur H., 75 ans, agriculteur retraité, vous consulte car sa femme, inquiète, a remarqué qu’il avait depuis un an une nouvelle lésion pigmentée sur le dos du bras gauche et qui a récemment augmenté de taille.
Question 1 - Votre ou vos hypothèse(s) diagnostique(s) est (sont) la (les) suivante(s) :
Lésion pouvant mimer un mélanome et apparaissant avec l’âge, mais totalement bénigne.
Peut prendre un aspect pigmenté.
Pas de nouveau nævus après 40 ans.
Aspect pigmenté pouvant porter à confusion.
Vous examinez le patient et vous découvrez cette lésion :
Source : A. Bertolotti.

 

Question 2 - Votre principale hypothèse diagnostique est la suivante :
On voit ici un mélanome à extension superficielle.
Il s’agit en effet probablement d’un mélanome superficiel extensif.
Question 3 - Comment confirmez-vous le diagnostic ?
Le diagnostic de mélanome est anatomopathologique.
L’anatomopathologiste ne pourra pas se prononcer sur un fragment d’une lésion mélanique. La biopsie peut être proposée avec cartographie, lors de lésions pigmentées larges dont l’exérèse complète entraînerait un risque fonctionnel et esthétique important (ex : mélanome de Dubreuilh à distinguer d’un simple lentigo de la face).
Effectivement vous confirmerez le diagnostic, mais les marges ne doivent être envisagées que dans un second temps selon l’indice de Breslow (0,5 mm/1 mm/2 mm). Si finalement il s’agissait d’une kératose séborrhéique, le patient pourrait se retourner contre vous pour avoir réalisé une cicatrice beaucoup plus grande.
Question 4 - Devant ce mélanome superficiel extensif probable, vous réaliserez à l’examen clinique une :
Présente des facteurs de risque commun avec le mélanome : la photo-exposition.
Le syndrome de Raynaud est un acrosyndrome qui n’a pas de lien avec le mélanome.
Oui, pour rechercher des métastases en transit qui passeraient inaperçues au scanner thoraco-abdomino-pelvien.
Le syndrome des ongles jaunes est une pathologie rare en lien avec une anomalie lymphatique qui n’a pas de rapport avec le mélanome.
Finalement le patient n’est jamais venu à votre rendez-vous d’exérèse chirurgicale malgré plusieurs relances de votre part. Quand vous le revoyez en consultation, un an plus tard, la lésion s’est modifiée. Vous parvenez cette fois-ci à réaliser l’exérèse.
Question 5 - Quel résultat de l’examen anatomopathologique est le plus important ?
Il est moins précis que le Breslow.
L’anatomopathologiste examinera avec attention l’indice de Clark, l’index mitotique, l’ulcération et la présence d’emboles vasculaires. Cependant l’indice de Breslow est le principal critère pronostique sur lequel reposent toutes les études actuelles.
L’examen anatomopathologique rapporte alors un mélanome d’exérèse complète, de Breslow 4,5 mm, Clark III, ulcéré. Vous réalisez un nouvel examen clinique qui est normal.
Question 6 - Votre prise en charge est la suivante :
La dernière recommandation propose pour les mélanomes à Breslow > 1 mm de réaliser un ganglion sentinelle en l’absence de localisation secondaire. En cas de positivité, un curage n’est pas réalisé ; par contre, une thérapie adjuvante est préconisée (thérapie ciblée ou immunothérapie).
Dans tous les cas, il faut pouvoir voir tout le corps, y compris la tête. Certaines équipes proposent aussi TEP-scan +/- IRM cérébrale.
Un an plus tard, un de vos examens rapporte une métastase cérébrale.
Question 7 - Quelle prise en charge symptomatique préconisez-vous en attendant la décision de la réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) ?
C’est la RCP qui le définira. Selon l’état du patient et la localisation de la métastase plusieurs options thérapeutiques peuvent s’envisager.
Spécifique au mélanome, afin d’éviter un œdème péri-lésionnel.
Dans le mélanome, une métastase cérébrale entraîne très souvent de l’œdème péri-lésionnel et ainsi une hypertension intracrânienne. Une corticothérapie est recommandée à titre systématique associée à un antiépileptique.
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