Vous rencontrez Mme J., 23 ans, accompagnée par ses parents en consultation de psychiatrie. Ses parents sont très inquiets pour elle, ils rapportent un changement de son comportement depuis trois semaines.
Vous voyez d’abord Mme J. seule.
Vous êtes face à une jeune fille qui s’exprime lentement et d’une voix basse. Sa présentation est très peu soignée. Elle a les traits tirés.
Elle vous décrit une perte de plaisir à fonctionner, toute la journée. Elle qui faisait du piano depuis des années n’y prend plus de plaisir. Elle se dit fatiguée mais dort peu avec des réveils précoces autour de 5 h du matin. Elle rapporte une perte d’appétit. Lorsque vous lui demandez si elle se sent triste, elle dit plutôt ne plus rien ressentir du tout. Elle se sent nulle et incapable. Elle n’arrive plus à lire ni à regarder un film car elle perd le fil.
Vous voyez d’abord Mme J. seule.
Vous êtes face à une jeune fille qui s’exprime lentement et d’une voix basse. Sa présentation est très peu soignée. Elle a les traits tirés.
Elle vous décrit une perte de plaisir à fonctionner, toute la journée. Elle qui faisait du piano depuis des années n’y prend plus de plaisir. Elle se dit fatiguée mais dort peu avec des réveils précoces autour de 5 h du matin. Elle rapporte une perte d’appétit. Lorsque vous lui demandez si elle se sent triste, elle dit plutôt ne plus rien ressentir du tout. Elle se sent nulle et incapable. Elle n’arrive plus à lire ni à regarder un film car elle perd le fil.
Question 1 - Face à cette patiente et sa famille un élément essentiel vous permettant d’orienter la prise en charge en urgence manque, il s’agit :
Tous les items sont importants mais le seul qui va vous permettre d’orienter votre prise en charge en urgence est : Courtabessis E, Pupier F, Purper-Ouakil D. Item 353 (ex 348). Risque et conduite suicidaires chez l'enfant, l'adolescent et l'adulte.Rev Prat 2017;67(2);e67-73.
Question 2 - On retrouve chez Mme J. :
On ne retrouve pas de tristesse de l’humeur chez Mme J. mais une anhédonie (perte de plaisir) et une anesthésie affective.
Des troubles de concentration sont présents.
Le fait de se sentir nulle et incapable correspond aux idées de dévalorisation.
Au contraire de l’hypersomnie, Mme J. décrit une insomnie du petit matin avec réveils précoces.
Des troubles de concentration sont présents.
Le fait de se sentir nulle et incapable correspond aux idées de dévalorisation.
Au contraire de l’hypersomnie, Mme J. décrit une insomnie du petit matin avec réveils précoces.
Question 3 - Pour prendre une décision quant à la prise en charge à proposer à Mme J., vous l’interrogez sur la présence d’idées suicidaires. Vous allez proposer une prise en charge hospitalière en premier lieu si :
La question des idées suicidaires est centrale pour orienter la prise en charge de la patiente notamment vis-à-vis de l’hospitalisation.
Des idées suicidaires avec une urgence élevée et une dangerosité élevée nécessitent une hospitalisation.
En revanche, l’absence d’idées suicidaires, l’absence de scénario, l’urgence faible ou la présence de facteurs protecteurs importants permet d’envisager en premier lieu une prise en charge ambulatoire.
Des idées suicidaires avec une urgence élevée et une dangerosité élevée nécessitent une hospitalisation.
En revanche, l’absence d’idées suicidaires, l’absence de scénario, l’urgence faible ou la présence de facteurs protecteurs importants permet d’envisager en premier lieu une prise en charge ambulatoire.
Mme J. vous rapporte donc qu’elle a une grande sœur avec un trouble bipolaire de type 1 ayant fait une tentative de suicide par pendaison en 2015. Mme J. n’a pas d’antécédent personnel suicidaire ou psychiatrique, c’est d’ailleurs la première fois qu’elle rencontre un psychiatre. Elle n’a pas d’antécédent somatique particulier en dehors d’une appendicectomie à 17 ans. Elle ne consomme pas de toxiques en dehors d’alcool occasionnel, environ deux fois par mois, de façon festive. Il n’y a pas de notion de propos hors de la réalité au cours de cet épisode.
Elle a des idées suicidaires non scénarisées et évoque ses proches comme facteurs protecteurs importants, ainsi que sa religion.
Elle a des idées suicidaires non scénarisées et évoque ses proches comme facteurs protecteurs importants, ainsi que sa religion.
Question 4 - Votre suspicion diagnostique principale est :
Il s’agit ici très probablement d’un épisode dépressif caractérisé simple. La durée de trois semaines permet d’envisager ce diagnostic (pour rappel, la durée dans le DSM-5 est de plus de deux semaines).
Il n’y a pas de caractéristiques mélancoliques (pas de découragement profond, pas de symptôme majoré le matin, pas de culpabilité, perte de poids non significative, pas de culpabilité).
Il n’y a pas non plus de caractéristiques psychotiques car pas d’idée délirante.
Il n’y a pas non plus de caractéristiques atypiques (pour rappel les caractéristiques atypiques sont : augmentation de l’appétit, prise de poids, hypersomnie, sensation de membres lourds, sensibilité au rejet dans les relations interpersonnelles ne se limitant pas à l’épisode).
Il n’y a pas de lieu de penser d’emblée à un épisode dépressif bipolaire devant l’absence d’antécédent thymique personnel, et ce malgré l’antécédent familial.
Il n’y a pas de caractéristiques mélancoliques (pas de découragement profond, pas de symptôme majoré le matin, pas de culpabilité, perte de poids non significative, pas de culpabilité).
Il n’y a pas non plus de caractéristiques psychotiques car pas d’idée délirante.
Il n’y a pas non plus de caractéristiques atypiques (pour rappel les caractéristiques atypiques sont : augmentation de l’appétit, prise de poids, hypersomnie, sensation de membres lourds, sensibilité au rejet dans les relations interpersonnelles ne se limitant pas à l’épisode).
Il n’y a pas de lieu de penser d’emblée à un épisode dépressif bipolaire devant l’absence d’antécédent thymique personnel, et ce malgré l’antécédent familial.
Question 5 - Vous prescrivez un certain nombre d’examens complémentaires à Mme J. avant d’envisager une thérapeutique antidépressive. Sur votre ordonnance figurent :
Pour un premier épisode dépressif il convient de faire un bilan biologique complet (glycémie, ionogramme, calcémie, urée, créatinine, numération formule sanguine (NFS), plaquettes, protéine C réactive (CRP), TSH, bilan hépatique), des toxiques urinaires, un électroencéphalogramme (EEG) et une imagerie cérébrale (en urgence un scanner, si possible une IRM). L’électrocardiogramme (ECG) est à faire en pré-thérapeutique des antipsychotiques pour calculer le QT. Il est non obligatoire avant la prescription des antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (pas de bilan pré-thérapeutique obligatoire).
Les examens complémentaires demandés reviennent sans anomalie.
Question 6 - Votre prise en charge consiste en :
Le traitement de fond de première intention d’un épisode dépressif caractérisé est un antidépresseur inhibiteur de la recapture de la sérotonine.
La sertraline est donc tout à fait envisageable à ce stade de la prise en charge.
L’oxazépam est une benzodiazépine, cette catégorie médicamenteuse n’est JAMAIS un traitement de fond ; on peut prescrire de l’oxazépam en complément de l’antidépresseur sur une durée maximale de douze semaines.
L’amitriptyline est un antidépresseur tricyclique qui s’envisage en 3e ou 4e intention après échec des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline.
Le lithium est un thymorégulateur, à réserver aux épisodes dépressifs bipolaires ou maniaques.
On peut tout à fait prescrire du zopiclone pour lutter contre les troubles du sommeil mais la durée maximale est de quatre semaines.
La sertraline est donc tout à fait envisageable à ce stade de la prise en charge.
L’oxazépam est une benzodiazépine, cette catégorie médicamenteuse n’est JAMAIS un traitement de fond ; on peut prescrire de l’oxazépam en complément de l’antidépresseur sur une durée maximale de douze semaines.
L’amitriptyline est un antidépresseur tricyclique qui s’envisage en 3e ou 4e intention après échec des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline.
Le lithium est un thymorégulateur, à réserver aux épisodes dépressifs bipolaires ou maniaques.
On peut tout à fait prescrire du zopiclone pour lutter contre les troubles du sommeil mais la durée maximale est de quatre semaines.
Malheureusement, quelques jours plus tard, Mme J. va aux urgences, de nouveau accompagnée par ses parents.
Vous la recevez, elle vous rapporte qu’elle a décidé de mourir car son état n’est plus supportable et qu’elle ne voit pas d’autre issue. Elle a prévu de sauter par la fenêtre. Elle habite au 7e étage et vit seule. Elle était en train d’écrire des lettres d’adieu à ses parents et à sa sœur ce matin quand sa mère est arrivée à l’improviste. Ses proches et sa religion ne suffisent plus à la retenir.
Vous la recevez, elle vous rapporte qu’elle a décidé de mourir car son état n’est plus supportable et qu’elle ne voit pas d’autre issue. Elle a prévu de sauter par la fenêtre. Elle habite au 7e étage et vit seule. Elle était en train d’écrire des lettres d’adieu à ses parents et à sa sœur ce matin quand sa mère est arrivée à l’improviste. Ses proches et sa religion ne suffisent plus à la retenir.
Question 7 - Les éléments suivants vont vous permettre de caractériser la crise suicidaire actuelle :
Une crise suicidaire s’évalue en trois parties :
– le risque : facteurs de risque (ici l’antécédent familial de tentative de suicide, l’épisode dépressif actuel) et facteurs de protection (antérieurement les proches et la religion, épuisés ici) ;
– l’urgence : existence d’un scénario (ici la défenestration), dispositions en vue d’un passage à l’acte (ici écriture de lettres d’adieu), absence d’alternative envisagée ;
– la dangerosité : accessibilité et létalité du scénario (ici les deux sont fortes).
– le risque : facteurs de risque (ici l’antécédent familial de tentative de suicide, l’épisode dépressif actuel) et facteurs de protection (antérieurement les proches et la religion, épuisés ici) ;
– l’urgence : existence d’un scénario (ici la défenestration), dispositions en vue d’un passage à l’acte (ici écriture de lettres d’adieu), absence d’alternative envisagée ;
– la dangerosité : accessibilité et létalité du scénario (ici les deux sont fortes).
Question 8 - Les prises en charge possibles sont :
Nous sommes donc face à une jeune fille de 23 ans avec un épisode dépressif caractérisé traité par sertraline qui a une crise suicidaire avec risque, urgence et dangerosité élevés.
Il convient donc de s’orienter vers une prise en charge hospitalière : en hospitalisation libre autant que faire se peut. Néanmoins ici, si Mme J. refuse, une mesure de contraintes se justifie, en SPDT si les parents acceptent de signer la demande de tiers. Le péril imminent se justifie ici également.
Des soins à la demande du représentant de l’état se justifient uniquement en cas de risque pour la société/risque de trouble à l’ordre public, ce qui n’est pas le cas ici.
Il convient donc de s’orienter vers une prise en charge hospitalière : en hospitalisation libre autant que faire se peut. Néanmoins ici, si Mme J. refuse, une mesure de contraintes se justifie, en SPDT si les parents acceptent de signer la demande de tiers. Le péril imminent se justifie ici également.
Des soins à la demande du représentant de l’état se justifient uniquement en cas de risque pour la société/risque de trouble à l’ordre public, ce qui n’est pas le cas ici.
Mme J. est hospitalisée en SPDT.
Question 9 - Afin de mettre en place cette mesure pour Mme J., vous avez en votre possession :
La mesure de soins psychiatriques à la demande d’un tiers nécessite plusieurs éléments à son instauration : deux certificats qui peuvent être rédigés par des médecins thésés, même non psychiatres, dont un est rédigé par un médecin n’exerçant pas dans l’établissement d’accueil du patient, une demande de tiers manuscrite (tiers = personne de la famille ou personne justifiant d’une relation avec le patient et souhaitant agir dans l’intérêt du patient ; personne majeure ; ici les parents sont tout à fait possibles en tiers), une pièce d’identité du tiers.
Il y aura ensuite un certificat dans les 24 h et un certificat entre 24 et 72 h, rédigé par un psychiatre.
Au niveau somatique, un examen est nécessaire dans les premières 24 h mais ne donne pas lieu à la rédaction d’un certificat. Il suffit qu’il soit tracé dans le dossier.
Il y aura ensuite un certificat dans les 24 h et un certificat entre 24 et 72 h, rédigé par un psychiatre.
Au niveau somatique, un examen est nécessaire dans les premières 24 h mais ne donne pas lieu à la rédaction d’un certificat. Il suffit qu’il soit tracé dans le dossier.
Vous changez son traitement de fond pour de la venlafaxine au début de l’hospitalisation. Mme J. se dégrade encore au cours de l’hospitalisation. Elle reste toute la journée dans son lit, ne mange plus et ne boit plus non plus, elle a perdu 5 kg en tout depuis le début de l’épisode. Elle parle très lentement, ses gestes sont extrêmement lents également. Elle a un désespoir profond avec impression qu’elle ne va jamais guérir. Les symptômes sont majeurs le matin. Elle se réveille de plus en plus tôt, parfois dès minuit. Elle répète en boucle qu’elle est un poids pour tout le monde, qu’elle s’en veut d’être comme ça.
Question 10 - Le diagnostic le plus probable est :
L’aggravation de l’épisode dépressif caractérisé ne correspond pas à l’évolution normale d’un tel épisode lorsqu’il est traité.
Ici, il s’agit d’un épisode dépressif avec caractéristiques mélancoliques : désespoir profond, ralentissement psychomoteur marqué, arrêt de l’alimentation, clinophilie, intensité majeure des symptômes le matin avec réveils précoces et idées de culpabilité envahissantes.
Ici, il s’agit d’un épisode dépressif avec caractéristiques mélancoliques : désespoir profond, ralentissement psychomoteur marqué, arrêt de l’alimentation, clinophilie, intensité majeure des symptômes le matin avec réveils précoces et idées de culpabilité envahissantes.
Question 11 - Devant l’apparition de ce tableau mélancolique avec arrêt total de l’alimentation et de l’hydratation, vous proposez un traitement en urgence :
Les benzodiazépines sont le traitement de la catatonie et non pas de l’épisode dépressif mélancolique.
Ici, l’arrêt de l’alimentation et surtout de l’hydratation sont des urgences thérapeutiques. Les ECT ont toutes leur place.
Si on avait été face à une aggravation de l’épisode dépressif caractérisé sans urgence vitale, on aurait pu envisager en 3e ligne thérapeutique un switch vers un autre antidépresseur inhibiteur de la recapture de la sérotonine ou vers un autre antidépresseur inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline ou vers un tricyclique. Une potentialisation de la venlafaxine aurait également pu être envisagée mais pas avec un IMAO, l’association entre antidépresseur inhibiteur de la recapture de la sérotonine (et de la noradrénaline) et IMAO étant strictement contre-indiquée.
Ici, l’arrêt de l’alimentation et surtout de l’hydratation sont des urgences thérapeutiques. Les ECT ont toutes leur place.
Si on avait été face à une aggravation de l’épisode dépressif caractérisé sans urgence vitale, on aurait pu envisager en 3e ligne thérapeutique un switch vers un autre antidépresseur inhibiteur de la recapture de la sérotonine ou vers un autre antidépresseur inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline ou vers un tricyclique. Une potentialisation de la venlafaxine aurait également pu être envisagée mais pas avec un IMAO, l’association entre antidépresseur inhibiteur de la recapture de la sérotonine (et de la noradrénaline) et IMAO étant strictement contre-indiquée.
Vous rencontrez Mme J. avec ses parents l’après-midi même en vue de débuter des séances d’électroconvulsivothérapie dès le lendemain.
Question 12 - Concernant ce traitement vous les informez :
Les ECT sont réalisées sous anesthésie générale. Il s’agit de déclencher une crise tonico-clonique généralisée via un courant transcrânien de faible intensité. Mme J. va rencontrer un anesthésiste pour une consultation avant le début des séances. La seule contre-indication est l’hypertension intracrânienne. Le bilan complémentaire pré-thérapeutique sera déterminé par l’anesthésiste, il n’y a pas de bilan systématique.
L’efficacité est de 80 % dans les épisodes dépressifs caractérisés résistants ou avec risque vital à court terme. On les utilise aussi dans les épisodes maniaques résistants ou avec risque vital à court terme, dans les syndromes catatoniques en cas de résistance aux benzodiazépines ou en cas de risque vital à court terme et dans les troubles psychotiques avec symptômes positifs résistants.
L’efficacité est de 80 % dans les épisodes dépressifs caractérisés résistants ou avec risque vital à court terme. On les utilise aussi dans les épisodes maniaques résistants ou avec risque vital à court terme, dans les syndromes catatoniques en cas de résistance aux benzodiazépines ou en cas de risque vital à court terme et dans les troubles psychotiques avec symptômes positifs résistants.
Mme J. s’améliore avec les ECT mais garde des symptômes dépressifs résiduels importants. Vous décidez de mettre en place un traitement par antidépresseur tricyclique.
Question 13 - Vous prescrivez le bilan suivant à Mme J. :
Avant de mettre en place un traitement par antidépresseur tricyclique, il convient de faire un électrocardiogramme, un bilan ophtalmique, un bilan rénal, un bilan hépatique et un électroencéphalogramme si le patient a des antécédents d’épilepsie seulement, ce qui n’est pas le cas de Mme J.
Mme J. sort de l’hôpital après une longue hospitalisation de six mois. Elle est traitée par amitriptyline et lithium (en stratégie de potentialisation).
Elle est suivie régulièrement au centre médico-psychologique. Quelques semaines après sa sortie de l’hôpital, elle va aux urgences pour des diarrhées, des nausées, des tremblements, des impatiences au niveau des jambes. Mme J. tient des propos incohérents, elle semble perdue, elle pense que nous sommes en mai alors que c’est le mois de décembre. Elle est effrayée et rapporte voir des ombres inquiétantes. Les troubles fluctuent au cours de la consultation.
Les constantes sont les suivantes : fréquence cardiaque = 112 battements par minute ; fréquence respiratoire = 35/minute ; température = 39,2 °C ; pression artérielle = 164/86.
Elle est suivie régulièrement au centre médico-psychologique. Quelques semaines après sa sortie de l’hôpital, elle va aux urgences pour des diarrhées, des nausées, des tremblements, des impatiences au niveau des jambes. Mme J. tient des propos incohérents, elle semble perdue, elle pense que nous sommes en mai alors que c’est le mois de décembre. Elle est effrayée et rapporte voir des ombres inquiétantes. Les troubles fluctuent au cours de la consultation.
Les constantes sont les suivantes : fréquence cardiaque = 112 battements par minute ; fréquence respiratoire = 35/minute ; température = 39,2 °C ; pression artérielle = 164/86.
Question 14 - Vous retrouvez les symptômes suivants :
Les symptômes qu'a Mme J. sont digestifs (nausées et diarrhées), neurologiques (tremblements, akathisies, syndrome confusionnel avec hallucinations visuelles, désorientation temporelle), neurovégétatifs (tachycardie, tachypnée, fièvre, hypertension artérielle).
Question 15 - Le diagnostic le plus probable dans ce contexte est :
Ici, il convient d’envisager d’emblée la possibilité d’un syndrome sérotoninergique, qui est possible avec tous les types d’antidépresseurs, principalement quand ils sont associés entre eux, et surtout s’ils sont associés avec des IMAO ou du lithium. Mme J. prend de l’amitriptyline et du lithium, elle est donc à risque de ce type d’effet secondaire.
Le syndrome malin des neuroleptiques est une complication de la prise des antipsychotiques.
Ici, la désorientation et les propos incohérents sont secondaires à la confusion et ne doivent pas être confondus avec un épisode maniaque ou un épisode psychotique aigu.
Le syndrome malin des neuroleptiques est une complication de la prise des antipsychotiques.
Ici, la désorientation et les propos incohérents sont secondaires à la confusion et ne doivent pas être confondus avec un épisode maniaque ou un épisode psychotique aigu.
