Jeune interne en ophtalmologie, vous êtes en charge de la matinée de consultation hospitalière. Vous recevez M. S., 55 ans, qui a une baisse d’acuité visuelle des deux yeux depuis trois semaines.
Question 1 - Un étudiant en médecine de cinquième année qui assiste à votre consultation réalise un examen à l’autoréfractomètre. Voici les résultats du ticket émis par la machine : – œil droit = -1 (-1,25 ; 85°) ; – œil gauche = -0,75 (-2 ; 155°). Vous concluez que ce patient est :
Une ou plusieurs proposition(s) est ou sont exacte(s).
L’autoréfractomètre ne permet pas de savoir si un patient est presbyte.
La lecture d’un ticket d’autoréfracteur est la première étape de la consultation en ophtalmologie. Le ticket se présente toujours de la même façon. Le premier chiffre correspond à la sphère, le deuxième au cylindre et le troisième à l’axe du cylindre. L’autoréfractomètre sert à se faire une idée de la réfraction objective du patient, le résultat permet d’avoir une première idée des verres correcteurs à mettre devant l’œil du patient pour qu’une image vue à l’infini puisse se former sur sa rétine. Dans un deuxième temps, une réfraction subjective est réalisée afin d’en déduire la correction optique qui permettra au patient d’obtenir la meilleure acuité visuelle possible et le meilleur confort visuel.
Une tonométrie à l’air est réalisée. Voici les résultats : – œil droit = 20 mmHg ; – pachymétrie = 585 µm (micromètres) ; – fiabilité = 1/3 ; – œil gauche = 19 mmHg ; – pachymétrie = 590 µm (micromètres) ; – fiabilité = 1/3.
Question 2 - Vous en déduisez que :
Une ou plusieurs proposition(s) est ou sont exacte(s).
Les normes de la tension oculaire sont entre 8 et 21 mmHg selon le Collège des ophtalmologistes universitaires de France.
Il s’agit de cornée plutôt épaisse.
Elle est probablement surestimée en raison des cornées plutôt épaisses.
La tonométrie à l’air permet une mesure rapide de la pression intraoculaire. Sa fiabilité et sa reproductibilité sont variables. Ici l’appareil indique que la fiabilité de la mesure est faible (il suffit que le patient ferme ou plisse les yeux devant l’appareil pour modifier la valeur de la tension oculaire. La tonométrie à l’aplanation est plus précise).
Aucun intérêt à la pilocarpine. La pilocarpine s’utilise pour resserrer l’iris.
La meilleure acuité visuelle corrigée est de : – œil droit = 6,3/10e P6 ; – œil gauche = 8/10e P6. Le patient explique que sa vision a baissé progressivement au cours des derniers mois. Il ne se plaint pas de douleur.
Question 3 - À ce stade, vous faites l’hypothèse que cette baisse d’acuité visuelle peut être liée à :
Une ou plusieurs proposition(s) est ou sont exacte(s).
Le kératocône est une pathologie cornéenne du sujet jeune qui entraîne un astigmatisme important (voir « Cause de diplopie monoculaire », chapitre 2 du livre du Collège des ophtalmologistes universitaires de France). Ici le patient a un astigmatisme minime qui n’explique pas sa baisse visuelle.
Une baisse d’acuité visuelle prédominante de près (P6) doit faire évoquer une anomalie maculaire (œdème maculaire, trou maculaire, membrane épirétinienne) Il faut rechercher la présence de métamorphopsie.
L’atteinte du chiasma optique se caractérise par un syndrome de Parinaud (paralysie de la verticalité).
Le glaucome chronique dans sa forme débutante ne donne pas de baisse d’acuité visuelle.
À ce stade, il est important de noter la différence entre l’acuité visuelle de loin et l’acuité visuelle de près.
Question 4 - Afin d’orienter votre démarche diagnostique vous recherchez pendant votre entretien avec le patient :
Une ou plusieurs proposition(s) est ou sont exacte(s).
Le diabète est une cause classique d’atteinte maculaire.
Ici, il ne s’agit pas d’un élément pertinent, la prise d’alphabloquant peut modifier la capacité de dilatation des pupilles mais ne modifie pas l’acuité visuelle.
L’acuité visuelle étant surtout altérée de près, il est pertinent de rechercher des métamorphopsies qui orienteraient vers une pathologie maculaire.
Les myodésopsies font évoquer un décollement de rétine. Il ne s’agit pas du tout du tableau clinique.
Dans l’hypothèse d’une cataracte sous capsulaire postérieure ; le patient peut ressentir un changement des couleurs. De même les atteintes maculaires modifient la vision des couleurs.
Ici, il s’agit d’une question clinique pratique. Les ECNi s’orientent de plus en plus vers l’évaluation de la capacité à émettre des hypothèses diagnostiques pertinentes. Le seul moyen de répondre à ces questions est d’avoir une connaissance parfaite du cours et de poser des hypothèses au brouillon à chaque étape du dossier.
Le patient ne rapporte aucun autre symptôme visuel en dehors de sa baisse d’acuité. Il n’y a pas de métamorphopsie. Il est gêné de loin et de près. Il n’a pas d’antécédent particulier. Néanmoins, il rapporte une perte de poids sur les six derniers mois, associée à une certaine fatigue. Son médecin traitant a d’ailleurs organisé une hospitalisation de jour dans le service de médecine interne de votre hôpital pour bilan.
Question 5 - À ce stade vous décidez de réaliser un ou plusieurs examen(s) complémentaire(s) :
Recherche d’anomalie maculaire.
Afin de réaliser un fond d’œil, analyse du nerf optique…
Le test de vision des couleurs ne se fait plus que dans un contexte de recherche ou de dépistage d’une toxicité à l’éthambutol.
Les symptômes du patient n’évoquent pas un problème de surface.
Aucun intérêt ici.
L’examen du segment antérieur retrouve des milieux clairs. La chambre antérieure est calme et profonde à droite comme à gauche. Voici les résultats de l’OCT maculaire :
Figure n° 1 (Source : Gabriel Hallali, centre hospitalier intercommunal de Créteil, service du Pr Souied, La Revue du Praticien)
Question 6 - Un ou plusieurs examen(s) complémentaire(s) est ou sont intéressant(s) à réaliser :
L’OCT maculaire est normale. Il n’y a pas d’intérêt à ce stade à compléter les explorations avec une angiographie.
L’OCT maculaire est normale. Il n’y a pas d’intérêt à ce stade à compléter les explorations avec une angiographie.
L’échographie oculaire en mode B permet d’analyser les structures de l’œil quand le fond d’œil n’est pas accessible.
La présence d’une baisse d’acuité visuelle essentiellement de près et l’absence de cataracte ou d’anomalie maculaire doit faire orienter vers une atteinte située sur le nerf optique ou rétro-orbitaire.
Aucun intérêt à ce stade. Une baisse d’acuité visuelle de loin peut s’observer en cas d’astigmatisme important (irrégularités cornéennes). Ici il n’y a pas d’élément orientant vers ce diagnostic.
L’angiographie est un examen invasif. Des cas d’allergie mortelle à l’injection de fluorescéine arrivent chaque année. L’indication d’une angiographie à la fluorescéine doit donc être précise. Ici il n’y a aucune anomalie qui motive la réalisation de cet examen.
L’orthoptiste réalise des rétinographies. Figure n° 2 (Source : Gabriel Hallali, centre hospitalier intercommunal de Créteil, service du Pr Souied, La Revue du Praticien)
Question 7 - Vous interprétez l’image qui vous est présentée :
Une ou plusieurs proposition(s) est ou sont exacte(s).
Une occlusion de l’artère centrale de la rétine se manifeste par une rétine pâle et une macula rouge cerise.
Il faut se souvenir que sur une photographie la papille est en nasal (près du nez).
Les AMIR s’observent en cas de rétinopathie diabétique.
Les bords de la papille sont nets.
Question 8 - À ce stade, vous décidez de réaliser un ou plusieurs examen(s) complémentaire(s) :
Une kératométrie est utile pour préparer une chirurgie de cataracte.
La mesure de la longueur axiale a un intérêt avant une chirurgie de la cataracte.
Le champ visuel de Goldman doit permettre d’évaluer le fonctionnement du nerf optique.
Ce test est utile en cas de suspicion de néovascularisation rétinienne.
Ce test est utile en cas de diplopie.
Voici les résultats de son champ visuel : Figure n° 3 (Source : Gabriel Hallali, centre hospitalier intercommunal de Créteil, service du Pr Souied, La Revue du Praticien)
Question 9 - Vous interprétez le champ visuel :
Une ou plusieurs proposition(s) est ou sont exacte(s).
Le déficit altitudinal supérieur s’observe en cas de neuropathie optique ischémique antérieure (NOIA).
Pendant que le patient réalisait le champ visuel avec l’orthoptiste, vous avez eu le temps de regarder son dossier informatisé. Vous découvrez alors que le patient a réalisé récemment un grand nombre d’examens complémentaires : – une échographie du foie qui retrouvait une stéatose hépatique marquée ; – un scanner thoracique retrouvant la présence d’emphysème pulmonaire important ; – un bilan sanguin qui retrouve une macrocytose et des gamma-GT élevés à trois fois la normale. Les taux d’ASAT et d’ALAT sont dans les limites de la normale.
Question 10 - Vous reprenez alors l’entretien avec votre patient. Un ou plusieurs élément(s) de l’interrogatoire serai(en)t pertinent(s) pour avancer dans votre enquête diagnostique :
Une ou plusieurs proposition(s) est ou sont exacte(s).
Les poppers provoquent une maculopathie. Les anomalies de l’examen clinique ne font pas rechercher la prise de cette substance en première intention.
Aucun intérêt.
Les éléments de son dossier informatique orientent vers un trouble de l’usage de l’alcool. Les anomalies ophtalmologiques orientent vers une neuropathie alcoolo-tabagique.
Le patient vous apprend qu’il fume environ 2 paquets de cigarettes par jour depuis plus de dix ans. Il consomme entre 15 et 20 verres d’alcool tous les jours.
Question 11 - Vous décidez de réaliser des nouveaux examens complémentaires :
Les potentiels évoqués visuels permettent d’avoir une mesure objective du fonctionnement des nerfs optiques et de suivre objectivement un patient atteint de neuropathie.
Recherche de carence vitaminique.
Recherche de carence vitaminique.
Il est important d’éliminer une anomalie sur le trajet des nerfs optiques devant l’anomalie du champ visuel (compression ?).
Aucun intérêt dans ce cas, l’imagerie en autofluorescence permet de détecter des calcifications du nerf optique ou des anomalies rétiniennes. Il n’y a pas d’indication ici.
L’hypothèse d’une neuropathie toxique alcoolo-tabagique se confirme. Il est indispensable de rechercher des carences vitaminiques chez ce patient. Les carences vitaminiques de l’alcoolique sont responsables en elles-mêmes d’une neuropathie.
L’IRM cérébrale revient normale. Les dosages vitaminiques révèlent des carences en vitamine B6, B9 et PP. Le dossier est revu en staff, le diagnostic définitif est celui d’une neuropathie optique alcoolo-tabagique. Vous parlez du dossier à votre co-interne qui travaille dans le service d’addictologie de l’hôpital. Il le reçoit une semaine après en consultation.
Question 12 - Il décide alors de réaliser un certain nombre d’examens complémentaires pour la suite de sa prise en charge addictologique. Les examens utiles pour le suivi d’un patient avec une consommation d’alcool sont :
L’alcoolémie permet de mesurer le taux d’alcoolémie à un instant T dans un but souvent médicolégal. Le taux d’alcoolémie n’est pas utilisé dans le suivi des patients.
Marqueur de consommation et de souffrance hépatique liée à l’alcool.
La consommation d’alcool est associée à une macrocytose.
Très spécifique de l’intoxication alcoolique, son dosage se normalise après quelques semaines de sevrage.
Le chapitre « Addictologie » du Référentiel national du Collège des enseignants de psychiatrie détaille l’ensemble des examens complémentaires utiles au suivi des patients présentant un trouble de l’usage de l’alcool.
Le patient est pris en charge en ambulatoire après un entretien motivationnel. Il est conduit dix jours après aux urgences ophtalmologiques par sa compagne car son œil est bloqué. Le patient se plaint de vision double. Quand vous l’examinez, celui-ci est en sueur. Il titube pour s’asseoir sur la chaise de consultation.
Question 13 - Vous suspectez une paralysie du VI gauche. Vous décidez de réaliser :
Une ou plusieurs proposition(s) est ou sont exacte(s).
Examen utile dans le bilan d’une diplopie.
Examen utile dans le bilan d’une diplopie.
Suspicion d’encéphalopathie.
Pas d’intérêt dans une paralysie oculomotrice.
Au test au verre rouge, il existe une déviation de la lumière vers la droite dans le regard vers la droite. Le test de Lancaster confirme la parésie du nerf oculomoteur VI droit. L’examen neurologique trouve des vertiges de type rotatoire s’intégrant dans un syndrome vestibulaire. Le bilan neuropsychologique met en évidence des troubles de l’attention et de la mémoire antérograde. L’IRM cérébrale montre un aspect anormalement hyper-intense en T2-FLAIR et rehaussement après injection de gadolinium des corps mamillaires et du tuber cinereum.
Question 14 - Vous suspectez à ce stade :
Une ou plusieurs proposition(s) est ou sont exacte(s).
Il s’agit du tableau clinique typique d’une encéphalopathie de Gayet-Wernicke.
La description clinique et les résultats des examens complémentaires sont typiques d’une encéphalopathie de Gayet-Wernicke.
Question 15 - Quelle est votre prise en charge initiale ?
Une ou plusieurs proposition(s) est ou sont exacte(s).
Le sulfate de magnésium s’utilise en cardiologie en cas de trouble métabolique.
L’injection doit être intraveineuse
L’injection de sérum glucosé sans supplémentation vitaminique est criminelle.
La kétamine s’utilise en cas de douleur intense.
L’encéphalopathie de Gayet-Wernicke est une pathologie non exceptionnelle et grave qu’il faut connaître pour l’ECNi et surtout la pratique clinique.
