Vous recevez Mme G., 64 ans, en consultation. Elle est adressée par son médecin traitant pour une anémie. Hypertendue, elle est sous lercanidipine. Sa mère est décédée d’un cancer du côlon à 62 ans. Elle vous dit avoir perdu 5 kg en un mois. Elle vous montre son bilan biologique : hémoglobine (Hg) = 9,8 g/dL ; volume globulaire moyen (VGM) = 70 fL ; hématocrite 44 % ; leucocytes = 6 g/L dont 4 g/L de polynucléaires neutrophiles (PNN) ; plaquettes = 400 g/L ; ferritinémie = 3 µg/L (N : 15-150) ; Na = 137 mmol/L ; K+ 4,1 mmol/L ; créatininémie = 75 µmol/L ; protides 55 g/L ; urée = 9 mmol/L ; protéine C réactive(CRP) = 3 mg/L.
Question 1 - Votre interprétation du bilan biologique de Mme G. est la suivante :
Mme G. a une Hg 12 g/dL avec un VGM 80 fL.
La ferritine est effondrée.
La carence en B12 est à l’origine d’une anémie macrocytaire.
La TSH est dosée afin d’explorer les anémies normo- ou macrocytaires.
La protéine C réactive est normale.
Il existe trois grands types d’anémie : microcytaire (VGM < 80), normocytaire (VGM entre 80 et 100) et macrocytaire (VGM > 100).
Mme M. a une anémie microcytaire car son VGM est < 80 fL.
Une anémie microcytaire a deux principales causes : l’inflammation et la carence martiale.
Question 2 - Afin d’explorer cette anémie, vous programmez les examens suivants : 
Non indiqué pour l’exploration d’une anémie.
Examen de 1re intention.
Examen de 1re intention.
Non indiqué pour une anémie microcytaire.
Non indiqué pour une anémie microcytaire.
Devant une anémie ferriprive : 
– femme jeune : la première cause est une origine gynécologique (ménométrorragies sur fibromes, par exemple) ;
– homme ou femme ménopausée : cause digestive (cancer, maladie carentielle, angiodysplasies, etc.).
Ici, la patiente est une femme âgée donc l’origine est probablement digestive. Les examens de première intention sont donc une endoscopie digestive haute avec une coloscopie. 
Le scanner thoraco-abdomino-pelvien n’est pas indiqué en première intention devant une anémie ferriprive. 
Vous organisez un bilan endoscopique à Mme G. Elle vous pose de nombreuses questions sur le déroulement et la préparation nécessaire à ces examens.
Question 3 - Vous lui expliquez que : 
C’est un régime sans résidu.
Avant la réalisation d’une coloscopie, il faut expliquer plusieurs choses aux patients :
– nécessité d’un régime sans résidu trois jours avant ;
– nécessité de boire une préparation entraînant une diarrhée afin de laver le côlon et de permettre un examen minutieux de la muqueuse colique ;
– consentement écrit à faire signer obligatoirement ;
– risque majeur (perforation colique) qui peut être pris en charge soit médicalement par la pose d’un clip pendant l’examen, soit chirurgicalement avec possibilité de mise en stomie.
Lors de la coloscopie, vous observez une lésion au niveau du côlon droit : 
Figure 1 (Source : Élisabeth Capelle, La Revue du Praticien)
Question 4 - Cochez les propositions correctes parmi les suivantes :
Ici, la lésion ressemble à un cancer en raison de sa taille, elle semble obstruer la lumière colique, saigne spontanément et a des zones ulcérées : elle est donc suspecte de cancer. Il faut la biopsier et ne pas tenter son exérèse endoscopique car elle s’étend trop en profondeur (les lésions pouvant être retirées en endoscopie atteignent uniquement la muqueuse). 
On ne réalise pas d’exérèse chirurgicale sans résultats anatomopathologiques et sans bilan d’extension.
Vous suspectez donc un cancer du côlon chez Mme G. Vous lui donnez rendez-vous dans 15 jours afin de lui annoncer les résultats anatomopathologiques des biopsies faites lors de sa coloscopie.
Question 5 - Dans l’intervalle vous lui demandez de réaliser : 
Le bilan d’extension initial du cancer du côlon repose sur le scanner thoraco-abdomino-pelvien seul. 
L’IRM hépatique peut être indiquée dans un second temps s’il y a des lésions hépatiques au scanner qu’on a du mal à caractériser ou qui ont la possibilité d’être réséquées. 
La scintigraphie osseuse et le scanner cérébral ne font pas partie du bilan d’extension du cancer colorectal.
Les dosages des marqueurs tumoraux ne sont pas nécessaires au diagnostic, on peut les doser au début de la maladie car leur évolution permettra de suivre l’évolution de la maladie mais le CA 15-3 est un marqueur du cancer du sein. Les marqueurs du cancer colique sont le CA 19-9 et l’ACE.
Vous recevez les résultats anatomopathologiques de vos biopsies qui reviennent en faveur d’un adénocarcinome colique. Mme G. vous montre son scanner thoraco-abdomino-pelvien dont voici une des coupes :
Figure 2 (Source : Élisabeth Capelle, La Revue du Praticien)
Question 6 - Concernant cette coupe de scanner :
La coupe est en effet injectée au temps portal, les vaisseaux sont rehaussés mais partiellement.
Aspect typique.
Pas d’ascite sur ce scanner (épanchement liquidien noir souvent péri-hépatique).
Pas de dilatation des voies biliaires.
 
Figure 3 (Source : Élisabeth Capelle, La Revue du Praticien)
Mme G. est donc atteinte d’un adénocarcinome colique avec localisations secondaires hépatiques. Vous décidez d’un traitement par chimiothérapie.
Elle va aux urgences après 4 cures de chimiothérapie pour une diarrhée glairo-sanglante avec > 10 émissions par jour.
Cliniquement, le ventre est souple. Il n’y a pas de marbrure, les extrémités sont froides et la muqueuse buccale est sèche. 
Voici ses constantes : température (T°) = 38,3 °C ; fréquence cardiaque (FC) = 110 bpm ; tension artérielle (TA) = 95/60 mmHg.
Question 7 - Votre position est : 
Une diarrhée sous chimiothérapie doit toujours faire penser à une cause infectieuse, surtout si elle est glairo-sanglante, et notamment à une infection à C. difficile.
La diarrhée chimio-induite par accélération du transit ne donne pas de fièvre et elle est liquidienne.
Indispensable pour déterminer l’étiologie précise de cette diarrhée.
Le risque majeur ici est l’hypokaliémie avec les troubles du rythme cardiaque.
Mme G. est tachycarde et hypotendue, elle nécessite une surveillance en hospitalisation.
#Tests ECN

Exercez-vous aux ECN avec les dossiers progressifs et les LCA de La Revue du Praticien

Images mystérieuses
Image mystérieuse n°466
Image mystérieuse n°465
Image mystérieuse n°464
Image mystérieuse n°463
Image mystérieuse n°462
Image mystérieuse n°461
Image mystérieuse n°460
Image mystérieuse n°459