Dossier progressif n°56

La NFS retrouve ici une pancytopénie (car PNN < 1 000/mm3, anémie et thrombopénie) d’origine centrale, car réticulocytes < 120 G/L.
Évoquer les causes de pancytopénies à « moelle riche » :
- hémopathies surtout myéloïdes (LA, syndrome myélodysplasique), et parfois lymphoïdes (LLC avec envahissement médullaire par ex) ;
- carences vitaminiques avancées (B9, B12) peuvent entraîner une pancytopénie. La carence en B12 donne une anémie macrocytaire ;
- envahissement médullaire par une métastase d’un cancer solide.
Pancytopénie à « moelle pauvre » au myélogramme : imposant de faire une BOM :
- myélofibrose primitive ;
- aplasie médullaire ;
- syndrome d’activation macrophagique.

CIVD = coagulopathie intravasculaire disséminée :
- consommation des facteurs de la coagulation de la voie exogène et endogène : Baisse du TP et allongement du TCK ;
- consommation du fibrinogène ;
- thrombopénie de consommation (ici la thrombopénie est probablement aussi liée à l’hémopathie) ;
- augmentation des produits de dégradation de la fibrine (PDF : D-dimères+++, complexes solubles, monomère de fibrine : non validé).

Myélogramme : analyse cytologique des cellules de la moelle osseuse.
Se fait sous anesthésie locale chez l’adulte, après asepsie.
Deux voies possibles : voie sternale, quel que soit le chiffre de plaquettes. La voie iliaque est plus à risque d’hématome et nécessite donc un contrôle de l’hémostase avec si besoin transfusion de plaquettes et de PFC dans ce cas-là.

- il s’agit ici d’un diagnostic de leucémie aiguë car blastes médullaires > 20 % ;
- blastes myéloïdes car : granuleux, marquant la myélopéroxydase (examen d’immunochimie sur la moelle – pas fait systématiquement si le caractère granuleux est cytologiquement sûr). La présence d’un corps d’Auer se voit dans les blastes myéloïdes (les corps d’Auer correspondent à des débris nucléaires) ;
- dans la LAM 3 : on observe classiquement des corps d’Auer nombreux et disposés en fagot.

Image 1 - LAM 2 : blastes granuleux avec présence d’un corps d’Auer unique dans le cytoplasme. Copyright : SFH

Image 2 - LAM 3 : présence dans le cytoplasme de nombreux corps d’Auer, en fagot. Copyright : SFH
 
CLASSIFICATION OMS 2016 DES LAM (pour information)
1) LAM avec anomalies cytogénétiques récurrentes :
LAM t(8;21)
LAM avec inv(16), t(16;16)
LAM avec t(15;17) = LAM3
LAM avec t(9;11)
LAM avec t(6;9)
LAM avec inv(3)
LAM avec mutation NPM1, mutation double mutant CEBPA
2) LAM avec dysplasies sous-jacentes
Au moins 50 % de cellules dysplasiques
Antécédent de SMD connu
Anomalie cytogénétique de SMD
3) LAM secondaires à un traitement
4) LAM sans autres spécificités
LAM classification FAB non classables dans les autres items
5) Sarcome myéloïde
6) Prolifération myéloïdes associées au syndrome de Down

Prise en charge des complications d’une leucémie aiguë au diagnostic :
- syndrome hémorragique :
CIVD : transfusion de PFC (plutôt que de fibrinogène) : objectif TP > 50 %, fibrinogène > 1 g/L, traitement étiologique ++ ;
transfusion plaquettes si < 20 G/L ou si syndrome hémorragique et/ou CIVD : < 50 G/L ;
- syndrome anémique : 
transfusion de CGR selon la tolérance de l’anémie, seuil < 8 g/dL (10 g/dL chez le patient coronarien), prudence si LA hyperleucocytaire ;
- problème infectieux :
ATB large spectre IV couvrant Pseudomonas aeruginosa si fièvre ;
- leucostase : dans les LAM hyperleucocytaires (> 50 G/L de GB) : atteinte pulmonaire surtout et cérébrale. Indication à une cytoréduction en urgence et indication des CTC ;
- syndrome de lyse tumoral : LA hyperleucocytaire ++.
Mise en condition du malade :
- hospitalisation dans un secteur stérile/chambre à flux/isolement protecteur pour prévention du risque infectieux (aspergillaire) ;
- pose d’une voie veineuse centrale (plutôt KT central dans les LA que pose de PAC : facilité à retirer en cas de complications infectieuses) après transfusion si besoin et une fois une éventuelle CIVD contrôlée ;
- bilan préthérapeutique :
- sérologies ;
- bilan hépatique/rénal ;
- ETT pour évaluation de la FEVG (avant anthracyclines surtout) ;
- CECOS si possible chez l’homme jeune.

Éléments pronostiques dans la prise en charge des LAM :
pour la prise en charge ultérieure : obtention de la rémission complète après induction. Mesure de la maladie résiduelle (MRD) en biologie moléculaire.
l’âge (> 65 ans) et l’état général du malade (score OMS) ;
biologie moléculaire (= analyse des gènes) : technique plus fine pour rechercher d’autres marqueurs pronostiques et permettent le suivi ;
analyse du caryotype (= analyse des chromosomes) : recherche d’anomalies cytogénétiques acquises (c’est-à-dire qu’elles ne sont pas constitutionnelles, mais ne sont présentes que dans les cellules hématopoïétiques : on dit qu’elles sont clonales), si besoin compléter par de la FISH ;
Atteinte neuroméningée :
- moins de 5 % des LAM (plus fréquent dans les LAL : dépistage et prophylaxie systématique dans ce cas) ;
- se recherche uniquement si signes cliniques en faveur d’une atteinte neuroméningée : hypoesthésie de la houppe du menton (toujours à rechercher lors de l’examen clinique), ou tout autre signe de localisation ;
- situations particulières où la PL se discute : les LAM hyperleucocytaires (mais non consensuelles).

Résumé de la prise en charge d’une aplasie fébrile (durée > 7 jours) :
- germes responsables : BGN : 1/3 (E. coli ++, Pseudomonas), CGP : 2/3 (staphylocoques, streptocoques).
1) Évaluer la gravité : Recherche de signes de choc/sepsis sévère.
2) Recherche d’une porte d’entrée : examen clinique approfondi +++ (KT, périnée +++) + Atcd patients (Porteur BLSE/SARM +++).
3) Prélèvements infectieux : hémocultures KT + périph en même temps, ECBU (pas de BU), radio de thorax, agnémie galactomannane.
4) Traitement sans attendre les résultats :
-Bêtalactamine large spectre (couverture BGN dont le Pyo et CGP) :
- pipéracilline + tazobactam // C3G large spectre en monothérapie en première intention ;
- signes de sepsis sévère : ajout aminosides ;
- signes de porte d’entrée cutanée franche, ou patient colonisé à SARM : ajout d’un glycopeptide ;
- si patient BLSE connu : ATB orientée.
5) Réévaluation ++++ clinique et biologique (documentation ou non)
Persistance de la fièvre à 5 jours (et neutropénie > 7 jours) : ajout antifongique.
Arrêt des ATB : après la sortie d’aplasie et pas avant.

Aspergillose pulmonaire invasive = infection fongique invasive la plus fréquente chez le patient avec neutropénie prolongée (> 7 jours de neutropénie).
Tableau clinique classique :
- fièvre persistante sous antibiotiques, souvent bien tolérée, sans signe de sepsis ;
- symptômes respiratoires selon l’atteinte (toux, dyspnée, hémoptysie) ;
- imagerie :
°précoce : signe du halo : nodule unique ou multiple, avec verre dépoli autour (signe du grelot se voit dans l’aspergillome compliquant une caverne tuberculeuse par exemple) ;
°plus tardif : condensation non spécifique, puis apparition d’un croissant gazeux traduisant la nécrose du parenchyme.
- éléments diagnostiques :
°test biologique : antigénémie galactomannane, bêta-D-glucane ;
°prélèvement respiratoire : analyse mycologique d’un ECBC (souvent peu rentable), fibroscopie bronchique avec LBA.
- Traitement :
°antifongiques systémiques : azolés ++ (voriconazole), amphotéricine B liposomale ;
°dans tous les cas, quel que soit le résultat du LBA : neutropénie fébrile persistante au-delà de 5 jours : traitement antifongique empirique jusqu’à la sortie d’aplasie.

 

 

Principe de l’allogreffe :
- donneur = celui qui donne sa moelle osseuse, receveur = le patient ;
- but : traitement de consolidation des leucémies aiguës surtout ;
- deux effets : GVL (Graft versus leukemia : effet du greffon contre les cellules résiduelles de la leucémie : effet recherché), GVH (graft versus host : lymphocytes T du donneur reconnaissent les cellules du receveur comme étrangère et l’attaquent) ;
- après un conditionnement (chimiothérapie pour mettre en aplasie et « détruire » le système immunitaire du receveur) ;
- recueil des cellules souches hématopoïétiques du donneur soit par prélèvement de moelle osseuse au bloc sous AG, soit après mobilisation par G-CSF et cytaphérèse ;
- réinjection des cellules du donneur (se passe comme une transfusion) ;
- traitement immunosuppresseur pour éviter la GVH (durée variable).
Les frères et sœurs du patient ont une chance sur 4 d’être compatible : transmission du système HLA de façon codominante : on hérite un haplotype paternel et un haplotype maternel : donc probabilité d’être identique de 1 sur 4.
En dehors des frères et sœurs : la probabilité de sa femme d’être compatible avec le patient est la même que la population générale.
En absence de donneur dans la famille : on interroge le fichier international (et non national) de don de moelle : fichier anonyme.
On ne respecte pas toujours la compatibilité ABO lors du don de moelle, c’est la compatibilité HLA qui est nécessaire.
À noter qu’il se développe des greffes alternatives avec des donneurs moins compatibles : donneur fichier de compatibilité moindre, ou des greffes dites « haplo-identiques » : avec un seul haplotype en commun entre le donneur et le receveur (de ce fait, les parents peuvent donner) : mais il s’agit encore de phase expérimentale, donc pas recommandé.