Vous recevez aux urgences, un patient âgé de 25 ans, tabagique à 5 PA, qui consulte pour dyspnée aiguë et douleur thoracique en point de côté, depuis 3 h. L’examen général est normal (T = 37,5 °C, Sp02 = 97 % à l’air ambiant), en dehors d’une polypnée à 25 cpm, et tachycardie à 110 bpm. L’examen pleuropulmonaire objective l’abolition du murmure vésiculaire et des vibrations vocales, avec hypertympanisme au niveau de l’hémichamps pulmonaire droit ; l’examen cardio-vasculaire est sans anomalies. Vous demandez en urgence : ECG, troponine US, D-dimères qui se révèlent sans anomalies, et la radiographie du thorax.
Quel diagnostic évoquez-vous en 1er ?
Douleur de type pleural avec matité, parfois dyspnée. Diagnostic radiographique avec ligne de Damoiseau pouvant nécessiter des clichés en décubitus latéral, ponction pleurale à but diagnostique.
Explications ci-dessous.
La douleur peut être intense en coup de poignard, de type pleural. On retrouve une fièvre, un syndrome de condensation avec un souffle tubaire entouré d’une couronne de râles crépitants. Opacité radiologique systématisée ou non avec bronchogramme aérien, éventuel épanchement pleural associé.
Douleur thoracique de type angineuse : d’apparition brutale, survenant au repos, rétrosternale, constrictive, irradiant vers la mâchoire… mais attention aux douleurs atypiques, en pratique la douleur peut siéger de la mandibule à l’ombilic (+++), parfois mimer une douleur gastrique ou biliopancréatique. Réflexe : il faut faire un ECG devant tout patient, ayant des FDR cardio-vasculaires, qui consulte pour une douleur aiguë. Mais un ECG intercritique normal n’élimine pas le diagnostic, et un bloc de branche gauche récent doit être considéré comme un équivalent de SCA avec sus-décalage du segment ST, attention aux ischémies dans le territoire de l’artère circonflexe qui peuvent être électriquement muettes ! Enfin, il ne faut jamais oublier les ischémies silencieuses chez les patients diabétiques (neuropathie diabétique +++).
Terrain évocateur : cancer, pilule + tabac, période postopératoire, post-partum, alitement, antécédents personnels ou familiaux de maladie thromboembolique. Douleur basithoracique associée à une dyspnée (+++) aiguë avec polypnée, toux, parfois hémoptysie tardive. Présence de signes de cœur pulmonaire aigu à l’ECG : tachycardie sinusale, aspect S1Q3, bloc de branche droite, ondes T négatives dans les précordiales droites (V1 – V3).
Radiographie de thorax souvent normale. Une douleur thoracique avec dyspnée et radiographie de thorax normale doit toujours faire évoquer le diagnostic (+++).
Si le diagnostic d’embolie pulmonaire est évoqué, on calcule la probabilité clinique selon le score de Wells ou Genève modifié. Si la probabilité clinique est faible, les D-dimères doivent être prélevés. S’ils sont positifs (> 500 ng/mL), un angioscanner thoracique ou une scintigraphie pulmonaire de ventilation-perfusion doivent être demandés pour confirmer le diagnostic. Si probabilité clinique intermédiaire ou élevée, les D-dimères n’ont aucune place. Un traitement par HBPM doit être débuté avant même la confirmation diagnostique.
Le pneumothorax (PNO) est une affection définie par la présence d’un épanchement gazeux dans la cavité pleurale, responsable d’un collapsus partiel ou complet du poumon sous-jacent. La cavité thoracique n’étant pas expansible, cet air finit par comprimer le poumon, provoquant une douleur thoracique et une dyspnée aiguë.
Selon les conditions de survenue, on distingue les pneumothorax :
– spontanés : primaire (sujets longilignes, fumeurs), secondaire (à une pathologie pulmonaire sous-jacente) ;
– iatrogène/traumatique ;
– cataménial, qui touche la femme en âge de procréer, rythmée par les menstruations, car elle est liée à la localisation pleurale de l’endométriose.
Le diagnostic de certitude repose sur la radiographie thoracique de face : hyperclarté homogène, sans trame vasculaire, limitée en dedans par le moignon pulmonaire.
L’évacuation de l’air de la cavité pleurale s’impose en cas de pneumothorax mal toléré cliniquement, ou de grande taille.
Selon les conditions de survenue, on distingue les pneumothorax :
– spontanés : primaire (sujets longilignes, fumeurs), secondaire (à une pathologie pulmonaire sous-jacente) ;
– iatrogène/traumatique ;
– cataménial, qui touche la femme en âge de procréer, rythmée par les menstruations, car elle est liée à la localisation pleurale de l’endométriose.
Le diagnostic de certitude repose sur la radiographie thoracique de face : hyperclarté homogène, sans trame vasculaire, limitée en dedans par le moignon pulmonaire.
L’évacuation de l’air de la cavité pleurale s’impose en cas de pneumothorax mal toléré cliniquement, ou de grande taille.
Pour en savoir plus :
Glérant JC. Item 360 (ancien Q276). Pneumothorax. Rev Prat 2009;59(9):0
Astoul P, Marquette CH, Maitre B. Item 276. Orientation diagnostique et conduite à tenir devant un pneumothorax. CEP juin 2010.
Par le Dr Fatima Oulhouss, médecine interne, CHP Inezgane, Maroc.