Un patient de 31 ans est victime d’un traumatisme cranio-facial suite à une chute d’une échelle de 2 mètres. L’entourage décrit une perte de connaissance brève.

À l’examen clinique aux urgences, le patient est conscient, le score de Glasgow à 15, la pression artérielle et le pouls normaux ; vous notez une asymétrie faciale. Votre examen clinique permet de poser le diagnostic de paralysie faciale périphérique droite.
Quels sont les signes cliniques d’une paralysie faciale périphérique ? Comment la différencier d’une paralysie faciale centrale ?
La paralysie faciale périphérique associe une atteinte du territoire du nerf facial supérieur (effacement des rides du front, défaut d’occlusion palpébrale avec signe des cils de Souques à minima ou en cas de PF sévère signe de Charles Bell) et une atteinte du territoire du nerf facial inférieur (effacement du sillon naso-génien, déviation de la commissure labiale lors de la mimique forcée impossibilité de gonfler la jour et atteinte du nerf mentonnier). Il n’y a pas de dissociation automatico-volontaire contrairement à la paralysie faciale centrale (la PF supérieure disparaît par exemple lors d’un rire spontané). Accessoirement dans la PF périphérique on peut retrouver une anesthésie de la zone de Ramsay-Hunt (conque et tragus de l’oreille).
Vous suspectez une fracture du rocher. Quels signes cliniques recherchez-vous ? Quel examen radiologique demandez-vous en urgence pour confirmer ce diagnostic ?
Clinique : ecchymose de la mastoïde avec douleur élective à la palpation mastoïdienne, hémotympan ou perforation post traumatique du tympan, hypoacousie, syndrome vestibulaire périphérique, paralysie faciale périphérique homolatérale.
Radiologique : scanner des rochers en coupe axiale et coronale sans injection en urgence pour rechercher un trait de fracture (longitudinal ou transversal).
Le patient se plaint d’une baisse de l’audition à droite. Quelles sont les hypothèses diagnostiques pour cette hypoacousie ? Quelles sont les caractéristiques cliniques de chaque hypothèse diagnostique permettant de les différencier lors de votre examen clinique ? 
Deux hypothèses : hypoacousie de transmission (lésion du tympan ou des osselets) ou hypoacousie de perception (lésion de l’oreille interne). Le test de Weber est fondamental pour différencier ces deux hypothèses :
– Hypoacousie par atteinte du tympan (perforation post traumatique) ou comblement de l’oreille moyenne par un épanchement sanguin (hémotympan) ou luxation ossiculaire : cliniquement l’otoscopie sera anormale et le test de Weber sera latéralisé du côté lésionnel caractérisant une surdité de transmission.
– Hypoacousie par atteinte de l’oreille interne (trait de fracture passant par la cochlée) associant dans le cas le plus sévère une cophose (test de Weber latéralisé du côté controlatéral au traumatisme). L’otoscopie est en règle normale. On aura des signes vestibulaires associés et parfois des acouphènes. La prise en charge thérapeutique est urgente.
Quel est l’examen paraclinique fonctionnel à réaliser en urgence pour orienter votre prise en charge ? 
Audiogramme tonal en urgence.
Le patient se plaint de nausées et de vertiges violents deux heures après le traumatisme craniofacial. Décrivez les signes cliniques qui vous permettent de poser le diagnostic de syndrome vestibulaire périphérique. Quel est le diagnostic différentiel dans ce contexte ?
Le syndrome vestibulaire périphérique est un syndrome vestibulaire harmonieux (nystagmus horizonto-rotatoire battant d’un côté associé à une déviation des index et posturale controlatérale) L’examen neurologique ne retrouve aucun signe déficitaire.
Si l’oreille interne est entièrement détruite on aura un nystagmus horizonto-rotatoire battant du côté controlatéral à la fracture (nystagmus destructif) alors que si elle est partiellement endommagée par le trait de fracture on aura un nystagmus battant du côté lésionnel (nystagmus irritatif).
Le diagnostic différentiel dans ce contexte traumatique est une dissection de l’axe vertébro-basilaire (Angio TDM ou RM en urgence).

 

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