Vous recevez aux urgences Mme F., âgée de 56 ans, qui a l’impression d’étouffer. Cela fait plusieurs jours qu’elle a vraiment du mal à respirer.
Mme F. travaille dans l’industrie pharmaceutique. Elle a récemment fait un aller et retour à Chicago pour un déplacement professionnel. Elle ne fume pas, a une consommation modérée d’alcool, et n’a pas d’antécédent médical particulier. Elle est ménopausée depuis 2 ans, ne prend aucun traitement, n’a pas d’allergie. Elle n’a pas de douleur, pas d’autre plainte fonctionnelle en dehors d’une fatigue et d’une toux non productive depuis quelques jours. La dyspnée n’est pas rythmée par le temps respiratoire.
Les paramètres vitaux sont les suivants :
– poids 60 kg pour 1,70 m,
– TA = 140/90 mmHg,
– FC = 96 bpm,
– FR = 20/min,
– SaO2 = 92 % sous 3 L/min,
– T°= 37,9 °C,
– peak flow = 250 L/min,
– HGT = 5,0 mmol/L.
Vous n’observez pas de signe de lutte respiratoire, la dyspnée est silencieuse. L’auscultation pulmonaire retrouve une diminution du murmure vésiculaire à droite, accompagnée de sibilants localisés à mi-hauteur, la percussion révèle une matité. Les bruits du cœur sont réguliers, sans souffle. Il n’y a pas d’œdème des membres inférieurs, les mollets sont souples et indolores. Le reste de l’examen clinique est sans particularité.
Question 1 - Cette observation permet d’éliminer (une ou plusieurs réponses exactes) :
L’examen clinique est ici partiel. Si la matité permet d’exclure le pneumothorax, il ne permet pas de trancher entre un syndrome pleural et une atélectasie.
Une embolie pulmonaire n’est pas une hypothèse que l’on peut éliminer par la clinique.
Le tableau clinique n’est pas évocateur d’un asthme : les sibilants sont localisés et non diffus, la dyspnée n’est pas bruyante, ni limitée au temps expiratoire. De plus, un asthme aigu grave se définit par un peak flow < 150 L/min ou < 50 % de la théorique, ce qui n’est pas le cas ici. Les sibilants peuvent être le signe d’une obstruction bronchique localisée.
Question 2 - Vous complétez votre examen par (une ou plusieurs réponses exactes) :
Recherche d’une atélectasie ou d’un épanchement pleural.
Élimination d’une embolie pulmonaire, car probabilité moyenne, absence de contexte d’alitement, d’opération récente ou d’inflammation, âge 80 ans.
Recherche de signes droits en faveur d’une embolie pulmonaire ou de signes d’ischémie.
Évaluation de l’hématose (effet shunt), recherche de signes de gravité (hypoxémie, hypercapnie, acidose lactique).
Pas de douleur thoracique, cet examen n’a pas sa place ici sauf signes d’ischémie myocardique sur l’ECG.
Exploration d’une dyspnée avec désaturation.
Vous recevez les résultats de votre bilan initial :
– NFS : Hb = 10,2 g/dL,
– VGM = 90 fL,
– CCMH = 33 UI/L,
– plaquettes = 490 G/L,
– leucocytes = 15,0 G/L dont PNN = 13,2 G/L, lymphocytes = 1,6 G/L,
– créatinine sanguine = 70 µmol/L,
– urée = 5,0 mmol/L,
– Na = 142 mmol/L,
– K = 4,2 mmol/L,
– Ca = 2,25 mmol/L,
– albumine = 36 g/L,
– C-RP = 60 mg/L.
– gaz du sang : PaO2 = 101 mmHg sous 3 L/m,
– PaC02 = 35 mmHg,
– Sa02 = 94 %,
– HCO3- = 20 mmol/L,
– TP = 79 %,
– TCA : patient = 30 s, témoin = 32 s,
– D-dimères = 1 235 UI/L.
L’ECG retrouve une tachycardie sinusale (101 bpm) avec un bloc de branche incomplet droit.
Question 3 - Ces résultats permettent d’éliminer (une ou plusieurs réponses exactes) :
Cette hypothèse a déjà été éliminée par la clinique.
Sur la radio de thorax, on observe un épanchement pleural droit.
Dans le cas d’une atélectasie le médiastin aurait été attiré vers l’opacité ; on distingue une ligne de damoiseau.
Seuls des D-dimères négatifs (≤ 500 UI/L) auraient permis d’éliminer cette hypothèse.
Hypothèse déjà éliminée par la clinique.
Question 4 - Vous complétez ce bilan par (une ou plusieurs réponses exactes) :
L’angioscanner thoracique est l’examen de choix pour éliminer une embolie pulmonaire, ici, il permettra de plus d’explorer l’étiologie de la pleurésie.
Vous projetez de faire une ponction pleurale. Vous êtes devant Mme F.
Question 5 - Décrivez votre geste (une ou plusieurs réponses exactes) :
Il faut piquer en aspiration, l’effusion de liquide pleural dans la seringue indiquera alors que l’espace interpleural est cathétérisé.
Car la dyspnée semble être d’origine pleurale ici, mais l’évacuation n’est pas systématique.
Attention, toujours vérifier la latéralité du point de ponction. Ici le point est placé sur le poumon sain, pas besoin de créer un pneumothorax iatrogène !
Un repérage échographique est préférable, surtout en cas d’épanchement de faible abondance.
Vous obtenez le liquide suivant : L’analyse du liquide pleural retrouve 80 % de lymphocytes, et 45 g/L de protides (protidémie 72 g/L).
L’examen bactériologique direct ne retrouve pas de germe, ni de bacille acido-alcoolo résistant. La cytologie ne montre pas de cellules anormales.
Question 6 - Vous suspectez (une ou plusieurs réponses exactes) :
On aurait eu un transsudat.
On aurait eu un liquide purulent et une formule majoritairement constituée de PNN.
Il s’agit d’un exsudat, avec un liquide hématique. Les diagnostics les plus probables sont la pleurésie carcinomateuse et la tuberculose pleurale. Une embolie pulmonaire peut aussi donner un exsudat hémorragique, d’autant plus qu’elle n’a toujours pas été éliminée par l’angioscanner à ce stade du dossier.
Vous recevez les images clés du scanner thoracique.
Question 7 - Quelle anomalie est présente sur les coupes disponibles (une ou plusieurs réponses exactes) ?
Il s’agit de la zone plus dense et refoulée par l’épanchement, avec ici probablement une obstruction endoluminale surajoutée.
Il ne s’agit pas de coupes d’angioscanner thoracique.
Pas de destruction parenchymateuse.
L’angioscanner ne retrouve pas de défect endoluminal du tronc pulmonaire ni des artères pulmonaires segmentaires et sous-segmentaires.
Mme F. est hospitalisée. Elle a été bien soulagée par la ponction pleurale. Vous organisez une fibroscopie bronchique qui retrouve une lésion tumorale envahissant la bronche intermédiaire droite. Votre pathologiste vous appelle pour vous communiquer les premiers résultats évoquant un adénocarcinome.
Question 8 - Quel renseignement attendez-vous de la suite du compte rendu anatomopathologique dans cette situation (une ou plusieurs réponses exactes) ?
Marqueurs présents dans les cancers bronchiques à petites cellules.
Marqueur confirmant la nature adénocarcinomateuse.
Il s’agit de l’expression de PDL1, utile pour décider d’une immunothérapie.
Utile pour décider de l’intérêt d’une thérapie ciblée.
Utile pour décider de l’intérêt d’une thérapie ciblée.
Le pathologiste confirme qu’il s’agit d’un adénocarcinome bronchique TTF1+.
Question 9 - Quel examen programmez-vous dans un délai de quelques jours (une ou plusieurs réponses exactes) ?
Le diagnostic de cancer est confirmé, l’embolie pulmonaire est éliminée. Il est temps de débuter le bilan d’extension : scanner abdomino-pelvien avec coupes hépatiques et centrées sur les surrénales, un TEP-TDM au 18-FDG et une imagerie cérébrale systématiques. La médiastinoscopie et l’EBUS sont des examens de deuxième intention en cas de suspicion de métastases ganglionnaires médiastinales (T2 ou T3) qui indiqueraient une maladie non résécable.
Les EFR font partie du bilan d’opérabilité.
Vous revoyez Mme. F. une semaine plus tard. Le TEP-TDM au 18-FDG ne retrouve pas d’autre foyer hypermétabolique en dehors de la lésion déjà connue et d’une adénopathie hilaire homolatérale. Le résumé des EFR indique un VEMS à 85 % et une DLCO à 90 % de la valeur théorique.
Une image vous interpelle sur l’IRM cérébrale :
Question 10 - Vous recommandez (une ou plusieurs réponses exactes) :
À propos de l’imagerie cérébrale : il s’agit d’une image typique de méningiome : tumeur extraparenchymateuse, bien limitée, à base méningée, avec des prolongements méningés (ou queues le long des méninges) se rehaussant fortement et de façon homogène lors de l’injection de gadolinium. Il s’agît d’une tumeur bénigne et asymptomatique, elle ne nécessite donc aucune exploration ni aucun traitement.
De façon générale en radiologie tumorale, l’examen radiologique peut être suffisant à conclure à la bénignité d’une lésion. A contrario, la suspicion d’une lésion maligne impose la réalisation d’une biopsie. Les traitements antinéoplasiques sont des traitements à marge thérapeutique étroite, et ont une indication précise. La preuve histologique est indispensable à leur prescription d’autant plus que les stratégies thérapeutiques sont définies en fonction de critères histologiques (type histologique, grade tumoral) et des données de biologie moléculaire. Enfin, une lésion tumorale a potentiellement des diagnostics différentiels infectieux ou immunologiques.
À propos de la thérapeutique à envisager :
– au niveau neurologique il n’y a pas de symptôme d’HTIC ni de signe d’engagement : cette lésion ne nécessite aucun traitement ;
– au niveau oncologique : le patient a une maladie non métastatique, la chimiothérapie n’est pas le traitement de première intention.
Vous envisagez de faire une thoracoscopie vidéo-assistée.
Question 11 - Cet examen est justifié car (une ou plusieurs réponses exactes) :
Non, attention à ne pas confondre avec la médiastinoscopie.
Non, uniquement en cas de suspicion d’atteinte pleurale.
La thoracoscopie est ici indispensable pour déterminer la suite de la prise en charge de Mme F. En effet, la présence de nodules pleuraux indiquerait une maladie métastatique, par définition non résécable. Or ni le scanner ni la ponction du liquide pleural qui ne retrouve pas de cellule maligne ne permettent de conclure sur l’envahissement pleural chez cette patiente. En effet, cette pleurésie peut être simplement réactionnelle à l’atélectasie et à un défaut de résorption de liquide pleural secondaire à l’envahissement tumoral sans pour autant être une localisation métastatique.
Votre bilan d’extension conclut à un adénocarcinome bronchique de 75 mm de grand axe, envahissant la plèvre viscérale et pariétale, sans nodule pleural distant. Mme F. souhaite tout faire pour guérir de son cancer, son indice ECOG est de 1.
Question 12 - Indiquez la stratégie thérapeutique que vous proposez pour Mme F. :
La maladie est-elle résécable ? Oui, puisqu’elle est non M1, non N2-N3, non T4. On propose donc un traitement curatif.
La patiente est-elle opérable ? Oui car les EFR montrent un VEMS > 80 % et une DLCO > 80 %, la patiente est volontaire pour le traitement.
NB : en cas de non-opérabilité on peut réaliser une radiochimiothérapie concomitante.
La maladie est N1 (T3) : le traitement doit comporter une chimiothérapie adjuvante.
La maladie est N1 (T3) : le traitement doit comporter une chimiothérapie adjuvante.
Attention : en raison de l’envahissement pleural, on recommande la réalisation d’une irradiation pariétale afin de diminuer le risque de récidive locale.
Dans le cancer bronchique non à petites cellules, l’irradiation cérébrale prophylactique n’est pas recommandée.
Mme F. est traitée par une bilobectomie droite. Les suites opératoires sont simples.
Les explorations complémentaires sur la pièce opératoire indiquent : « absence de mutation pour l’EGFR et pour KRAS, absence de surexpression de HER2, absence de réarrangement ALK, expression de PD-L1 75 % ».
Mme F. ne revient pas pour le traitement adjuvant par crainte d’effets indésirables. Elle revient aux urgences 6 mois plus tard avec une douleur lombaire basse permanente et intense.
Un scanner est réalisé dont voici des images clés.
Question 13 - Quelle proposition est exacte (une ou plusieurs réponses possibles) ?
Les coupes scannographiques (fenêtre osseuse) montrent une ostéocondensation du sacrum prédominant à gauche et pathologique, et une lésion ostéolytique du col fémoral G, probablement en rapport avec une progression métastatique de la maladie. Une biopsie est discutable dans ce contexte de cancer connu non traité mais serait dans ce cas guidée par le scanner plutôt que réalisée à l’aveugle. Un échantillon pourra être également obtenu lors d’une intervention sur le col fémoral gauche qui parait indiquée ici. Une imagerie injectée est peu utile pour caractériser des lésions osseuses ostéocondensantes/lytiques.
Le scanner retrouve une lésion ostéocondensante tumorale du bassin ainsi que plusieurs autres lésions ostéolytiques vertébrales et du col fémoral gauche sans fracture.
La biologie est sans particularité, la fonction rénale est normale, il n’y a pas d’hypercalcémie.
Question 14 - Vous proposez (une ou plusieurs réponses possibles) :
Les soins de supports (prise en charge de la douleur, psychologique notamment) sont toujours indiqués dans la prise en charge du cancer bronchique. Ici, un traitement général par immuno et/ou chimiothérapie est indiqué. Une intervention sur le col fémoral gauche est indiquée ici en prévention du haut risque fracturaire de même que les biphosphonates en prévention primaire des évènements osseux.
Mme F. est hospitalisée, est opérée d’une prothèse totale de hanche à gauche et reste très douloureuse sur le bassin malgré un traitement par tramadol 200 mg LP matin et soir et du paracétamol systématique. Elle est également constipée malgré des laxatifs à la demande.
Question 15 - Vous proposez (une ou plusieurs réponses possibles) :
Ici un relais par palier III semble le plus adapté (échec des paliers II).
Sur les lésions osseuses douloureuses.
Le traitement antalgique par palier III comprendra idéalement de la morphine de longue durée d’action en systématique matin et soir, associée à une forme à libération immédiate (interdoses) en cas de douleur. Il faudra garder le paracétamol qui permet une action synergique même si moins puissante.
Une embolie pulmonaire n’est pas une hypothèse que l’on peut éliminer par la clinique.
Le tableau clinique n’est pas évocateur d’un asthme : les sibilants sont localisés et non diffus, la dyspnée n’est pas bruyante, ni limitée au temps expiratoire. De plus, un asthme aigu grave se définit par un peak flow < 150 L/min ou < 50 % de la théorique, ce qui n’est pas le cas ici. Les sibilants peuvent être le signe d’une obstruction bronchique localisée.