Dossier progressif n° 254

Les examens paracliniques demandés ont permis d’éliminer une cause organique à cet épisode. L’ECG est normal avec un QT corrigé = 420 ms. Le bilan biologique est normal. Vous vous apprêtez à annoncer le diagnostic d’attaque de panique à M. B. et sa femme.
Le patient sursaute à votre entrée dans la pièce, mais reste calme le long de l’entretien. Il n’est pas surpris par ce diagnostic : il explique avoir « perdu sa joie de vivre » depuis plusieurs semaines, avec des insomnies à l’endormissement du fait de ruminations anxieuses et des réveils nocturnes en lien avec des cauchemars. Sa famille le trouve irritable, il ne supporte plus d’entendre ses enfants jouer et devient agressif verbalement. Il a du mal à se projeter dans l’avenir avec une forte dépréciation. À l’interrogatoire, vous retrouvez pour facteur déclenchant un licenciement (boulanger de formation) il y a trois semaines avec un accident de voiture en rentrant chez lui le jour même. Ses souvenirs de ce jour-là sont très confus, il aurait cru pendant plusieurs heures avoir tué la conductrice de l’autre véhicule accidenté.
Ce jour, c’est à l’idée de reprendre le volant que ces symptômes ont commencé. Il n’a toujours pas reconduit depuis. Venir aux urgences dans la voiture de sa femme a été une première depuis trois semaines, trajet qu’il a ressenti comme irréel avec l’impression d’être observateur de la réalité.
Vous ne constatez pas d’incurie. Le discours fait remarquer une tachyphémie avec une note digressive. La pensée est organisée.

Le patient rapporte en effet avoir eu des souvenirs envahissants de l’accident avec l’impression de revoir la scène se dérouler devant ses yeux. Les cauchemars traumatiques alimentent ses nuits, le rendant réticent à aller dormir. Il n’arrive pas à rechercher un emploi dans ce contexte-là, épuisé et sans moyen pour se déplacer. Il vous demande un traitement pour l’apaiser.

Quatre mois plus tard, vous revoyez par hasard M. B. lors d’un remplacement en cabinet de médecine générale. M. B. a développé un stress post-traumatique en lien avec l’accident de voiture de décembre. Il n’a pas pu retrouver d’emploi et reste en grande difficulté pour prendre sa voiture. Son sommeil reste une des plaintes principales avec de nombreux cauchemars. Il s’est mis à boire deux bières le soir pour s’apaiser et faciliter l’endormissement. Il prend double dose de benzodiazépines (alprazolam 0,5 mg x 2) matin, midi et soir, traitement qu’il juge partiellement efficace. Il consulte aujourd’hui pour obtenir un renouvellement d’ordonnance. L’examen clinique est normal. 

Le patient accepte d’essayer une décroissance progressive dans l’objectif de se passer des benzodiazépines. Il est en demande d’aide, tant pour son addiction que pour traiter les symptômes de l’état de stress post-traumatique.

Vous revoyez M. B. un mois et demi plus tard. Il n’était pas venu à votre consultation de suivi à deux semaines qui faisait suite à un objectif de diminution des prises d’alprazolam. Vous n’avez pas pu lui renouveler son ordonnance. Il explique que, quelques jours après ce rendez-vous manqué, il a passé une nuit blanche avec beaucoup d’angoisse, accompagné de tremblements et maux de tête. Ne supportant plus cet état et n’ayant plus de benzodiazépine à portée de main, il consomma de l’alcool. Depuis, sa consommation n’a fait que croître, notamment pour essayer de diminuer les symptômes de reviviscences traumatiques.

Vous perdez de vue M. B. et le recroisez aux urgences quelques semaines plus tard, amené par les pompiers. Sa femme a appelé les secours car il a depuis plusieurs heures une agitation psychomotrice avec des propos incohérents. À l’examen clinique, le patient est tachycarde avec une fièvre à 38,2 °C et des sueurs profuses. Il se plaint que son box d’hôpital est envahi d’araignées et pour cela menace de fuguer. Son épouse vous explique que cela fait deux jours qu’il avait décidé d’arrêter tout alcool. La glycémie est à 5 mmol/L.