Vous êtes dans votre cabinet de médecine générale et vous recevez Monsieur H., âgé de 27 ans. Il arrive à votre consultation à bout de souffle : « Docteur, je suis désolé, j’avais peur d’être en retard », alors qu’il est en avance de trente minutes. Il ne décrit aucun antécédent médical. Il vous dit que depuis ses 23 ans il n’arrête pas de se soucier de sa santé, et même si les médecins ne lui trouvent aucun problème somatique. Il vous dit également se soucier des problèmes d’argent, alors qu’il est rentier d’un ancien héritage immobilier en plus de travailler dans un bureau administratif. Il vous dit être fatigué et éprouve de la difficulté à contrôler toutes ses inquiétudes. Cependant il ne se sent pas triste pour autant. Au travail il peine à se concentrer, et a peur que cela se remarque et qu’il se fasse congédier. Il vous dit ruminer en permanence sur divers sujets et que cela l’empêche de dormir la nuit. Depuis cinq mois, son père lui donne 10 mg de diazépam pour s’endormir. Il vient vous consulter pour en redemander car il en consomme également la journée à raison de 50 mg/j.
Question 1. Quel(s) sont le ou les élément(s) clinique(s) présent(s) dans cette observation ou à chercher en faveur d’un trouble anxieux généralisé (TAG) ?
Cela se retrouve dans le trouble obsessionnel compulsif (TOC)
Plus de six mois
Ne fait pas parti du TAG
L’anxiété est associée au moins à 3/6 symptômes : agitation, asthénie, difficulté de concentration, irritabilité, tension musculaire
Question 2. Dans son cas, la consommation de benzodiazépines (cochez la ou les bonnes réponses) :
C’est son TAG qui lui crée une insomnie liée à des ruminations qui lui fait prendre des benzodiazépines
Le TAG est un facteur de risque de consommation de substances anxiolytiques dont certaines sont à risque de développer une addiction (benzodiazépine, alcool, cannabis)
Les benzodiazépines ne constituent en aucun cas le traitement de fond du TAG
Du fait de forte comorbidité addictive avec le TAG et des effets de tolérance et de sevrage et rebond, les benzodiazépines peuvent aggraver ce trouble
Les benzodiazépines peuvent être utilisées ponctuellement (maximum 12 semaines) en cas de manifestations anxieuses intenses et invalidantes
Les personnes souffrant de TAG sont plus à risque de consommation de substances anxiolytiques pour diminuer les symptômes d’anxiété et leurs répercussions (trouble du sommeil, par exemple). Cependant, les benzodiazépines ne sont en aucun cas un traitement de fond du TAG, ils peuvent être utilisés toujours de façon limitée dans le temps (maximum douze semaines) et dans des cas de manifestations anxieuses intenses et invalidantes. L’hydroxyzine (Atarax) peut constituer une alternative aux benzodiazépines.
Question 3. Concernant son trouble de la concentration au travail (cochez la ou les bonnes réponses) :
Les troubles de la concentration sont un des effets secondaires des benzodiazépines
C’est du bon sens. Lorsque l’on dort mal et que l’on est fatigué la journée on est bien moins concentré
En effet, le trouble de la concentration fait partie du critère C du DSM-V pour le diagnostic du TAG
Ne présente ni anhédonie ni tristesse de l’humeur nécessaire au diagnostic d’épisode dépressif caractérisé
Voir réponse 1
C’est une question essentiellement de bon sens clinique.
Question 4. Quelle est votre attitude vis-à-vis de sa demande de prescription de diazépam ?
Arrêt progressif des benzodiazépines pour prévenir le risque de sevrage
Prescription ponctuelle et maximum de douze semaines
Pas de risque cardiaque direct des benzodiazépines
Arrêt progressif à réaliser
Ici, il est nécessaire de le sevrer des benzodiazépines (prises depuis plus de douze semaines). Pour cela, il faut réaliser un sevrage en ambulatoire progressif avec une molécule de demi-vie longue (tel que le diazépam). Le sevrage hospitalier est à réserver aux doses très élevées de benzodiazépines, insomnie rebelle, dépendance à une autre substance, troubles psychiatriques sévères, antécédents de syndrome de sevrage sévère avec convulsion notamment.
Question 5. Quelle prise en charge pouvez-vous lui proposer ?
La pharmacologie du TAG : inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine ou inhibiteur de la recapture de la sérotonine (dont l’escitalopram) et de la noradrénaline. La buspirone est un agoniste des récepteurs sérotoninergique 5-HT1A qui peut être une alternative aux benzodiazépines notamment chez les personnes âgées ou consommant de l’alcool.
La psychothérapie se compose notamment des TCC avec des stratégies centrées sur la gestion des émotions et des inquiétudes et un apprentissage de techniques de relaxation pouvant être décisif. D’autres psychothérapies (familiale, analytique) peuvent être envisagées en fonction de la demande du patient.
La psychothérapie se compose notamment des TCC avec des stratégies centrées sur la gestion des émotions et des inquiétudes et un apprentissage de techniques de relaxation pouvant être décisif. D’autres psychothérapies (familiale, analytique) peuvent être envisagées en fonction de la demande du patient.
Vous décidez de lui prescrire un inhibiteur de la recapture de la sérotonine et vous lui donnez les coordonnées d’un psychothérapeute pratiquant la TCC. Vous réalisez également un sevrage progressif du diazépam.
Monsieur H. revient dans votre cabinet sur vos plages de consultation d’urgence deux mois plus tard. Il se plaint d’une douleur thoracique survenue brutalement il y a vingt minutes et a du mal à respirer. Il est convaincu qu’il va mourir et ne se sent plus lui-même, vous disant qu’il a l’impression d’être « comme dans un jeu vidéo ». Il a très peur de devenir fou.
Monsieur H. revient dans votre cabinet sur vos plages de consultation d’urgence deux mois plus tard. Il se plaint d’une douleur thoracique survenue brutalement il y a vingt minutes et a du mal à respirer. Il est convaincu qu’il va mourir et ne se sent plus lui-même, vous disant qu’il a l’impression d’être « comme dans un jeu vidéo ». Il a très peur de devenir fou.
Question 6. Quel(s) est (sont) le(s) diagnostic(s) à évoquer à ce stade de la prise en charge ?
Les diagnostics psychiatriques sont toujours des diagnostics d’élimination. Ici, il faut évoquer les étiologies urgentes de douleur thoracique : péricardite, IDM, embolie pulmonaire, dissection aortique.
Question 7. Quelle(s) conduite(s) réalisez-vous ?
Orientation vers la péricardite
Cela se fera dans un second temps en fonction des résultats de vos examens de cabinet
Vous ne savez pas quelle est l’étiologie encore des douleurs thoraciques. Vous ne pouvez pas prendre le risque d’augmenter la capnie en le faisant ventiler dans un sac si c’est IDM
Il vous faut les résultats de l’ECG avant de réaliser les troponines
Ici vous devez réaliser un bilan de douleur thoracique aiguë dans le cadre d’un cabinet de médecine générale : examen clinique, constantes (pouls, saturation en oxygène, tension artérielle, température), ECG.
L’ECG montre une tachycardie sinusale à110 bpm. Les constantes sont les suivantes : température à 36 °C ; tension artérielle à 130/80 mmHg ; saturation en oxygène (SaO2) à 99 %, et D-dimères à 355 µg/L. Les mollets sont souples et l’auscultation cardio-thoracique est sans particularité.
Question 8. Quelle(s) est (sont) votre (vos) hypothèse(s) diagnostique(s) ?
Ici vous écartez l’IDM, la dissection aortique, la péricardite. L’embolie pulmonaire paraît peu probable : sujet jeune homme actif, pas d’antécédent de maladie thromboembolique, examen clinique normal.
Vous vous orientez vers un diagnostic psychiatrique. Ici la présentation clinique est celle d’une attaque de panique : sensation de devenir fou associée à une dépersonnalisation, « sensation de ne plus être lui-même », et à une déréalisation, « sensation d’être comme dans un jeu vidéo ».
La dépersonnalisation et la déréalisation font partie des symptômes de dissociation qui se retrouvent dans les attaques de panique. Attention ! les symptômes de dissociation sont à différencier des symptômes de désorganisation retrouvés dans le trouble schizophrénique.
Vous ne pouvez pas encore poser le diagnostic de trouble panique, il vous manque la notion de répétition des attaques de panique et d’une anxiété d’anticipation.
Vous vous orientez vers un diagnostic psychiatrique. Ici la présentation clinique est celle d’une attaque de panique : sensation de devenir fou associée à une dépersonnalisation, « sensation de ne plus être lui-même », et à une déréalisation, « sensation d’être comme dans un jeu vidéo ».
La dépersonnalisation et la déréalisation font partie des symptômes de dissociation qui se retrouvent dans les attaques de panique. Attention ! les symptômes de dissociation sont à différencier des symptômes de désorganisation retrouvés dans le trouble schizophrénique.
Vous ne pouvez pas encore poser le diagnostic de trouble panique, il vous manque la notion de répétition des attaques de panique et d’une anxiété d’anticipation.
Question 9. Quelle prise en charge thérapeutique faites-vous ?
Une attaque de panique dure en général une trentaine de minutes avec une décroissance spontanée des symptômes. Dans notre cas cela fait vingt minutes qu’il a ces symptômes, il est fort probable que cela s’amende seul. Donc une prise en charge pharmacologique n’est pas nécessaire car le temps que la benzodiazépine soit absorbée, l’attaque de panique sera terminée.
Les techniques non pharmacologiques sont donc préférables : mettre le patient dans un lieu calme avec suppression des stimuli anxiogènes, le rassurer sur ses sensations de mort imminente avec empathie et calme.
Les techniques non pharmacologiques sont donc préférables : mettre le patient dans un lieu calme avec suppression des stimuli anxiogènes, le rassurer sur ses sensations de mort imminente avec empathie et calme.
La crise s’apaise sans intervention médicamenteuse.
Monsieur H. vous dit qu’il présente depuis huit semaines plusieurs crises de la même nature que celle qui vient de faire dans votre cabinet, et vous dit avoir la crainte permanente d’en refaire. Il vous avoue que depuis la dernière fois il a changé de benzodiazépine, prenant de l’oxazépam prescrit chez un autre médecin. Il ne vous décrit pas d’autres prises de toxiques. Il est pour autant toujours aussi préoccupé par sa santé et les questions d’argent.
Monsieur H. vous dit qu’il présente depuis huit semaines plusieurs crises de la même nature que celle qui vient de faire dans votre cabinet, et vous dit avoir la crainte permanente d’en refaire. Il vous avoue que depuis la dernière fois il a changé de benzodiazépine, prenant de l’oxazépam prescrit chez un autre médecin. Il ne vous décrit pas d’autres prises de toxiques. Il est pour autant toujours aussi préoccupé par sa santé et les questions d’argent.
Question 10. Quels diagnostics psychiatriques pouvez-vous évoquer ?
C’est la crainte de ne pas être secouru dans un lieu public si l’on fait une attaque de panique
C’est la crainte de réaliser un geste auto-agressif (par exemple la peur de se jeter d’un pont avec un évitement des ponts en conséquence)
Le TAG est toujours présent avec les préoccupations sur sa santé et son argent, il n’y a pas eu d’évolution.
Le trouble panique est présent : plusieurs attaques de panique dont une suivie d’une période d’un mois ou plus de crainte persistante de faire d’autres attaques de panique.
Le trouble d’usage des benzodiazépines (= addiction des benzodiazépines) est en effet à évoquer devant le maintien de la prise et la majoration des prises pouvant faire suspecter des signes de tolérance.
Le trouble panique est présent : plusieurs attaques de panique dont une suivie d’une période d’un mois ou plus de crainte persistante de faire d’autres attaques de panique.
Le trouble d’usage des benzodiazépines (= addiction des benzodiazépines) est en effet à évoquer devant le maintien de la prise et la majoration des prises pouvant faire suspecter des signes de tolérance.
Question 11. Vous décidez de réaliser de nouveau un sevrage des benzodiazépines. Comment le faites-vous ? (cochez la ou les bonnes réponses)
Le sevrage des benzodiazépines doit se réaliser progressivement afin d’éviter le syndrome de sevrage
Il est préférable de choisir une benzodiazépine de durée de vie longue pour le sevrage des benzodiazépines
Les prises en charge renforcées doivent être réservées aux patients avec complications ou comorbidités médicales importantes. Ici, c’est un sevrage simple qui peut être réalisé par un médecin généraliste
Certaines mesures d’encadrement peuvent être mises en place : délivrance unique, pharmacie de délivrance, contrat médecin CPAM
Demi-vie des benzodiazépines : courtes (oxazépam, alprazolam, lorazépam), moyenne (bromazépam), longue (diazépam, clorazépate dipotassique).
Vous réalisez de nouveau un sevrage aux benzodiazépines et mettez en place une délivrance unique avec une pharmacie de délivrance. Il revient vous voir un an après, il est toujours en arrêt d’usage des benzodiazépines. Il continue son inhibiteur de la recapture de la sérotonine mais a arrêté son suivi psychothérapeutique. Il vous dit que ses symptômes ont évolué. Il se plaint de ne plus pouvoir prendre le métro. Il n’a pas de permis et doit prendre un trajet avec le bus qui lui fait perdre une heure matin et soir de trajet pour aller à son travail. Il n’y a pas d’autres évitements de lieux publics.
Question 12. Devant cette sémiologie, quel(s) diagnostic(s) pouvez-vous évoquer ?
C’est la crainte d’agir de façon embarrassante ou humiliante sous le regard et le jugement d’autrui
C’est une phobie simple : la peur de rougir
Attention ! pour poser le diagnostic d’agoraphobie il faut au moins deux lieux publics dans lesquels se manifestent des symptômes de peur ou d’anxiété. Ici c’est limité au métro, c’est donc une phobie spécifique du métro.
Concernant la phobie sociale du fait de cognition négative sur soi (« je suis nul », « je ne peux pas être apprécié », « j’ai un sourire horrible »), le patient appréhende les relations pensant que l’autre remarque et pense la même chose sur lui.
Concernant la phobie sociale du fait de cognition négative sur soi (« je suis nul », « je ne peux pas être apprécié », « j’ai un sourire horrible »), le patient appréhende les relations pensant que l’autre remarque et pense la même chose sur lui.
Question 13. Il vous demande ce qu’il peut faire en dehors de prendre son traitement pour améliorer son état anxieux. Que lui dites-vous ? (Cochez la ou les réponses vraies)
En plus du traitement pharmacologique et psychothérapeutique, il y a l’éducation thérapeutique qui associe une explication de la symptomatologie, de la pathologie et également des règles hygiéno-diététiques simples (arrêt des excitants, activité physique régulière, information sur les consommations de benzodiazépines, techniques de relaxation, etc.). L’autohypnose et la pleine conscience font partie des techniques de relaxation que le patient peut apprendre et réaliser lui-même, y compris hors des séances de psychothérapie.
Durant cette même consultation il vous dit « ne plus en pouvoir ». Il décrit des idées suicidaires environ trois fois par semaine, il peut penser à prendre ses benzodiazépines pour cela, mais il vous dit ne pas en avoir en stock. Il vit seul avec son chien. Il ne décrit pas d’antécédents de suicide personnel ou familial. Il ajoute : « Mais je continue de sortir, j’ai des amis. Et puis la messe du dimanche m’aide, vous savez. C’est juste que sur mes moments d’angoisse c’est plus compliqué d’éloigner ces idées suicidaires. Mais je sais qu’il y a d’autres solutions ».
Question 14. Comment évaluez le potentiel suicidaire de ce patient ?
L’évaluation du potentiel suicidaire se fait par le RUD : Risque, Urgence, Dangerosité.
Le risque est composé de facteur de risque et de facteur protecteur qui sont des facteurs personnels (antécédent de tentative de suicide, faible estime de soi, impulsivité, trouble psychiatrique actuel, maltraitance dans l’enfance, etc.) et familiaux (antécédent de tentative de suicide ou de suicide abouti). Parmi les facteurs protecteurs, on peut citer la religion, un bon soutien socio-familial, la présence d’un animal de compagnie. Ici il n’y a que très peu de facteurs de risque (trouble psychiatrique actuel) et plusieurs facteurs protecteurs (religion, animal de compagnie, lien social), ce qui en fait un risque faible.
L’urgence s’évalue par l’existence d’un scénario suicidaire et le délai de mise en œuvre de ce projet. Ici, l’urgence est faible ; certes, il envisage un scénario par intoxication médicamenteuse volontaire mais n’a pris aucune disposition pour le réaliser ; de plus, les idées suicidaires ne sont pas envahissantes et n’interviennent que dans les moments d’angoisse environ trois fois par semaine et il envisage encore d’autres moyens pour surmonter la crise. L’intentionnalité est faible.
La dangerosité s’évalue selon la létalité potentielle et l’accessibilité du moyen considéré. Ici, la létalité potentielle des benzodiazépines seules sans autre dépresseur central (par exemple l’alcool) est faible ; de plus, il vous dit ne pas en avoir en stock et vous avez mis en place un système de délivrance unique qui limite son accessibilité.
Le risque est composé de facteur de risque et de facteur protecteur qui sont des facteurs personnels (antécédent de tentative de suicide, faible estime de soi, impulsivité, trouble psychiatrique actuel, maltraitance dans l’enfance, etc.) et familiaux (antécédent de tentative de suicide ou de suicide abouti). Parmi les facteurs protecteurs, on peut citer la religion, un bon soutien socio-familial, la présence d’un animal de compagnie. Ici il n’y a que très peu de facteurs de risque (trouble psychiatrique actuel) et plusieurs facteurs protecteurs (religion, animal de compagnie, lien social), ce qui en fait un risque faible.
L’urgence s’évalue par l’existence d’un scénario suicidaire et le délai de mise en œuvre de ce projet. Ici, l’urgence est faible ; certes, il envisage un scénario par intoxication médicamenteuse volontaire mais n’a pris aucune disposition pour le réaliser ; de plus, les idées suicidaires ne sont pas envahissantes et n’interviennent que dans les moments d’angoisse environ trois fois par semaine et il envisage encore d’autres moyens pour surmonter la crise. L’intentionnalité est faible.
La dangerosité s’évalue selon la létalité potentielle et l’accessibilité du moyen considéré. Ici, la létalité potentielle des benzodiazépines seules sans autre dépresseur central (par exemple l’alcool) est faible ; de plus, il vous dit ne pas en avoir en stock et vous avez mis en place un système de délivrance unique qui limite son accessibilité.
Question 15. Au vu de la situation clinique globale, quelle(s) orientation(s) choisissez-vous parmi les suivantes ?
Devant la potentialité suicidaire faible il n’y a pas d’indication à une hospitalisation ni un passage aux urgences. C’est une situation clinique qui peut se gérer en ambulatoire avec un suivi libéral ou un CMP qui est l’unité ambulatoire publique de secteur composée de psychiatres, d’infirmiers et de psychologues.
L’alogie (pauvreté du discours) fait partie, entre autres, des signes négatifs du trouble schizophrénique.