Vous recevez au mois de décembre Mme F., 16 ans, dans votre cabinet de médecine générale pour douleurs abdominales diffuses avec nausées depuis dix jours. Elle vous dit être partiellement soulagée par le paracétamol. Elle est apyrétique. Elle n’a pas de signes fonctionnels urinaires, son transit est régulier.

Elle n’a aucun antécédent somatique, pas d’allergie. Elle ne prend aucun traitement à part une contraception œstroprogestative.

Elle a eu une dépression en début d’adolescence, tarie aujourd’hui.

Elle ne fume pas et boit de l’alcool de façon festive une fois par semaine.

Lors de l’examen clinique, vous retrouvez un ventre souple, sensible à la palpation dans son ensemble, pas de défense ni de contracture, ses orifices herniaires sont libres. Elle n’est pas ictérique.

Pression artérielle (PA) = 112/67 mmHg ; fréquence cardiaque (FC) = 65 bpm ; saturation en oxygène (SpO2) = 99 %.
Question 1 - Dans ce contexte, quel(s) examen(s) complémentaire(s) jugez-vous nécessaire(s) de réaliser ?
Éliminer une infection urinaire pauci-symptomatique.
Douleurs abdominales traînantes et sans clinique franche, la biologie nous orientera.
Éliminer une grossesse sur oubli de pilule dans un contexte d’alcoolisation aiguë. De principe, toute douleur abdominale chez la femme en âge de procréer doit faire suspecter une grossesse.
Un peu tôt dans la chronologie des symptômes. Il n’y a pas de défense à la palpation qui nous orienterait vers une prise en charge rapide. Contexte hivernal de gastro-entérite simple donc temporiser sur les examens d’imagerie.
Délai trop long pour doser la lipasémie. De plus, la douleur est atypique et le contexte n’est pas évocateur de pancréatite aiguë.
Le dosage des ßhCG revient fortement positif, le reste du bilan sanguin est normal, ainsi que la BU.
Vous rappelez la patiente et lui demandez de venir au cabinet dans la journée afin de discuter des résultats de la prise de sang.
Mme F. arrive stressée à la consultation. Vous lui expliquez que les résultats sont en faveur d’une grossesse en cours. Elle vous dit ne pas vouloir de cette grossesse et se met à pleurer. Elle reconnaît avoir oublié sa pilule le mois dernier avant d’aller faire la fête. Vous la rassurez et vous discutez avec elle des options de prise en charge en ce qui concerne l’interruption volontaire de grossesse (IVG).
Vous lui prescrivez une échographie pelvienne pour dater la grossesse.
Deux jours après, elle vous apporte l’échographie indiquant une grossesse intra-utérine avec un terme de huit semaines d’aménorrhée (SA) + cinq jours. Elle vous indique vouloir une prise en charge chirurgicale.
Question 2 - Quel(s) est/sont le(s) élément(s) qui constituent la suite de prise en charge ?
En l’occurrence, la pilule n’est pas adaptée à son mode de vie. On s’orientera chez elle plutôt vers un implant ou un dispositif intra-utérin (DIU).
Car si le Rhésus est négatif il faudra administrer du Rophylac (IgG anti-D).
Obligatoire car elle est mineure et obligatoirement proposé à toute femme demandant une IVG.
Oui pour toute demande d’IVG attestant que la patiente demande une IVG et se trouve dans les délais légaux.
L’aspiration peut se faire sous anesthésie générale ou locale (seul le col est anesthésié).
Au cours de l’entretien, elle vous dit avoir des cycles réguliers, des règles moyennement abondantes et peu douloureuses. Elle n’a pas d’antécédent thromboembolique. Son indice de masse corporelle (IMC) est à 26.
Question 3 - Quelle(s) méthode(s) contraceptive(s) jugez-vous adaptée(s) à cette patiente ?
En 1re intention en cas de cycles irréguliers, règles abondantes et invalidantes.
Risque d’oubli majeur.
Antécédents de dépression dans l’adolescence, IMC en surpoids.
En 1re intention car les règles sont peu douloureuses et moyennement abondantes avec cycles réguliers.
Indice de Pearl autour de 20 % en pratique, donc à déconseiller.
Une semaine plus tard, l’IVG instrumentale se déroule sans encombre et la pose de DIU au cuivre est faite au décours. Une visite de contrôle est programmée une semaine plus tard par le centre hospitalier.
Vous programmez un rendez-vous de contrôle de contraception à deux mois de la pose du DIU. 
Cependant, la patiente revient à votre cabinet quatre jours après son opération car elle se sent fatiguée depuis la veille, elle se plaint de douleurs pelviennes avec des pics fébriles au domicile.
Question 4 - Que suspectez-vous (une ou plusieurs réponses exactes) ?
L’échographie peropératoire vérifie la vacuité utérine et l’absence de GEU.
La réalisation d’un examen cytobactériologique des urines (ECBU) nous aidera au diagnostic.
Une antibiothérapie à large spectre sera recommandée.
Pas de fièvre dans la colique hépatique.
C’est une infection bactérienne d’une veine superficielle, souvent associée à une endométrite ou chorioamniotite du post-partum.
Habituellement, le signe initial de l’endométrite est une douleur abdominale basse avec des spasmes utérins, suivie de fièvre, le plus souvent dans les 24 à 72 premières heures du geste endo-utérin ou du post-partum. Frissons, céphalée, sensation de malaise et anorexie sont fréquents. Parfois, la symptomatologie se résume à un fébricule.
Vous réalisez un ECBU et orientez la patiente aux urgences gynécologiques pour la suite de la prise en charge. Une antibiothérapie est initiée pour une probable endométrite sans thrombose retrouvée. L’évolution est correcte.
Vous la revoyez cinq ans après pour le changement de son DIU. Au cours de cette consultation elle vous fait part de son désir de grossesse et elle vous dit ne plus vouloir de contraception. Vous lui retirez son DIU en cuivre.
Elle revient vous voir six mois plus tard, très heureuse car elle est enceinte, ce qui est prouvé par deux tests urinaires positifs à une semaine d’intervalle.
Question 5 - Que lui prescrivez-vous (une ou plusieurs réponses exactes) ?
Sérologie VIH non obligatoire, mais toujours proposée.
Pour la fermeture du tube neural.
La patiente devra toujours garder sa carte de groupe sanguin sur elle le temps de la grossesse.
Ce prélèvement se fera autour de 37 SA.
La grossesse se déroule sans encombre. Mme F. accouche à 39 SA + 2 j d’une petite Emma, 2,990 kg, Apgar 9/10/10.
Elle allaite depuis quinze jours et vient vous voir car elle se plaint d’une douleur au sein droit apparue il y a trois jours. Elle s’inquiète pour la poursuite de son allaitement. L’examen sénologique retrouve un sein droit augmenté de volume, rouge, induré. Mme F. a 39 °C de température.
Question 6 - Quel(s) est/sont le(s) diagnostic(s) à évoquer ?
La congestion mammaire est le signe de la montée de lait, apyrétique.
L’engorgement mammaire : cliniquement, le sein est gonflé, tendu, douloureux, brillant, avec œdème voire rougeur diffuse. La mère n’a pas (ou peu) de fièvre. Le diagnostic est uniquement clinique. Aucun examen paraclinique n’est indiqué dans cette situation.
Lymphangite = mastite inflammatoire
⟶ stase alvéolaire + congestion des vaisseaux = insuffisance lymphatique
Diagnostic : 
– douleur mammaire intense, localisée, début brutal, seins très tendus et durs
– zone inflammatoire indurée et douloureuse + adénopathies axillaires
– fièvre 39-40 °C
– signe de Budin (-) : pas de pus dans le lait
Prise en charge : antalgiques ++
Traitement local : cataplasmes d’antiphlogistine, bouillote chaude ± anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) généraux
Traitement des facteurs favorisants : engorgement et crevasse
Drainage du sein et extraction du lait
Si douleurs ++ : expression du lait indispensable (manuelle ou tire-lait)
Surveillance clinique : antibiotique si Ø amélioration à 48 h.
Galactophorite = mastite infectieuse
⟶ lymphangite négligée :  prolifération de germes dans le tissu glandulaire et interstitiel
Diagnostic : 
– mastodynie, début progressif de l’ensemble du sein
– zone indurée non collectée
– fièvre 39-40 °C
– signe de Budin (+) : lait souillé de pus
⟶ Examen cytobactériologique du lait : Staphylococcus aureus ++++ bactérie (> 106 UFC/mL)
Prise en charge : VIDANGE
Antibiotique : oxacillineper os pendant 10 j à adapter secondairement
Antalgiques ++ (AINS possibles)
Surveillance clinique + reprise des tétées si apyrétique d’abord sur l’autre sein.
À l’examen clinique : il n’y a pas de masse rénitente palpable. L’échographie ne retrouve pas de collection mammaire.
Le signe de Budin est positif.
Question 7 - Concernant votre prise en charge, quel(s) est/sont le(s) item(s) exacte(s) ?
Après prélèvement local. S. aureus est le plus souvent incriminé
Le prélèvement bactériologique de lait est recommandé en cas de mastite. Ce prélèvement se fera après une toilette minutieuse du sein sans prendre les premiers millilitres de lait extraits pour éviter les germes cutanés.
La présence de pus dans le lait (signe de Budin) est en faveur d’une galactophorite.
Il faut avoir recours à une antibiothérapie à visée antistaphylococcique. Une surveillance rigoureuse est indispensable, pour s’assurer qu’il n’y a pas de complications comme une évolution en abcès, ou pour éliminer un diagnostic différentiel comme une tumeur du sein.
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