Vous recevez Mme T. pour la première fois en consultation à 28 semaines d’aménorrhée (SA) et 3 jours.
Elle n’a pas réalisé de suivi régulier de cette grossesse. Elle vous donne uniquement une échographie à 24 SA montrant un fœtus eutrophe au 47e percentile avec une morphologie normale.
Dans ses antécédents on note :
– deux interruptions volontaires de grossesse (IVG) médicamenteuses ;
– notion d’hépatite B découverte à l’âge de 25 ans mais sans bilan ni suivi ;
– phlébite de la jambe droite après un long trajet en voiture il y a 3 ans.
L’auscultation cardiopulmonaire est normale, l’abdomen est souple, non douloureux, sans contraction utérine. Vous notez la présence d’œdèmes des membres inférieurs bilatéraux blancs prenant le godet.
La patiente ne vous rapporte aucun épisode de perte de liquide ou de métrorragies. Les mouvements actifs fœtaux sont perçus. Il lui est arrivé d’avoir des épisodes de céphalées matinales, de résolution spontanée.
Votre échographie montre un fœtus en présentation céphalique. L’estimation du poids fœtal est au 6e percentile. Le liquide amniotique est en quantité normale. Le placenta est antérieur.
Détails des biométries : diamètre bipariétal (BIP) = 20e ; périmètre céphalique (PC) = 17e ; périmètre abdominal (PA) = 3e ; longueur fémorale (LF) = 11e.
Question 1 - Quel(s) diagnostic(s) posez-vous ?
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Les définitions suivantes sont à connaître par cœur. On parle de pré-éclampsie devant : TA supérieure ou égale à 140/90 mm Hg + protéinurie supérieure ou égale à 0,30 g/24 h ou 3 croix à la BU. La pré-éclampsie est un syndrome clinique. Il est possible de voir un RCIU d’origine vasculaire (placentaire) sans signes maternels et inversement. Les critères de sévérité d’une pré-éclampsie sont également à connaître car ce sont eux qui vont faire décider d’une naissance prématurée : – une HTA sévère (pression artérielle systolique [PAS] ≥ 160 mmHg et/ou diastolique [PAD] ≥ 110 mmHg) ou non contrôlée ; – une protéinurie > 3 g/24 h ; – une créatinémie ≥ 90 µmol/L ; – une oligurie ≤ 500 mL/24 h ou ≤ 25 mL/h ; – une thrombopénie < 100 000/mm3 ; – une cytolyse hépatique : aspartates aminotransférases/alanines aminotransférases (ASAT/ALAT) > 2N ; – une douleur abdominale épigastrique et/ou une douleur de l’hypochondre droit « en barre » persistante ou intense ; – une douleur thoracique, une dyspnée, un œdème aigu du poumon ; – des signes neurologiques : céphalées sévères ne répondant pas au traitement, troubles visuels ou auditifs persistants, réflexes ostéotendineux vifs, diffusés et polycinétiques. La prise en charge maternelle de la pré-éclampsie a fait l’objet d’un consensus entre obstétriciens et réanimateurs mis à jour en 2020 et est disponible à cette adresse : ici. Le petit poids pour l’âge gestationnel (PAG) est défini par une estimation pondérale in utero inférieure au 10e percentile, sévère si inférieure au 3e percentile. Le RCIU correspond à un PAG associé à des arguments en faveur d’un défaut de croissance pathologique : arrêt ou infléchissement de la croissance de manière longitudinale (au moins 2 mesures à 3 semaines d’intervalle). Dans ce contexte clinique, on a une étiologie à ce petit poids, sous réserve de l’absence d’une autre cause associée. Les recommandations pour le RCIU sont accessibles à cette adresse : ici.
Question 2 - Sur le plan maternel, quel(s) examen(s) paraclinique(s) proposez-vous ?
Marqueur de l’hémoconcentration mais n’a pas d’impact dans la prise en charge de la patiente et ne fait plus partie des critères biologiques de sévérité (voir la question 1).
Pas d’indication dans ce contexte.
On recherche une insuffisance rénale aiguë.
Réponse vraie mais ne fait pas partie du bilan maternel !
Fait partie du bilan et des critères de sévérité si > 3 g/24 h (voir la question 1).
Le bilan clinico-biologique d’une patiente hospitalisée pour pré-éclampsie doit être systématique. Il recherche des signes de gravité maternels et/ou fœtaux. Le placenta qui est une interface entre la mère et son fœtus, étant en cause dans cette pathologie, il faut raisonner toujours entre retentissement chez la mère et/ou chez le fœtus. Bilan clinique : – mesure pluriquotidienne de la TA ; – recherche d’œdèmes des mains, du visage, des membres inférieurs ; – surveillance de la diurèse ; – examen neurologique, recherche des réflexes ostéotendineux, céphalées, phosphènes, acouphènes ; – examen abdominal : recherche de contractions utérines, de douleurs épigastriques ; – examen gynéco-obstétrical : mouvements fœtaux, perte de liquide amniotique, métrorragies. Bilan biologique : – bilan de coagulation complet : taux de prothrombine (TP), temps de céphaline activée (TCA) ; – ionogramme, urée, créatinine ; – uricémie ; – bilan hépatique complet : ASAT, ALAT, gamma-glutamyl transférase (GGT), phosphatase alcaline (PAL), bilirubinémie ; – protéinurie des 24 h ; – bilan d’hémolyse (le HELLP syndrome est une micro-angiopathie thrombotique) : schizocytes, lactate déshydrogénase (LDH), bilirubinémie, haptoglobine. Point méthodologique à l’ECN : faites attention à l’intitulé des QCM ! La réponse 4 est vraie mais ne fait pas partie du bilan maternel !
Question 3 - Sur le plan fœtal, quel(s) examen(s) paraclinique(s) proposez-vous ?
La surveillance des Doppler fœtaux fait partie de la surveillance habituellement bihebdomadaire des fœtus ayant un RCIU.
La surveillance des fœtus en hospitalisation avec un RCIU doit comporter un enregistrement du rythme cardiaque fœtal pluriquotidien.
La surveillance des fœtus avec un RCIU doit également comporter une appréciation semi-quantitative de la quantité de liquide amniotique en échographie.
La surveillance des Doppler fœtaux fait partie de la surveillance habituellement bihebdomadaire des fœtus ayant un RCIU.
Le test de Kleihauer n’a pas d’indication dans ce contexte. Il sert en cas d’hémorragie fœto-maternelle chez une patiente Rhésus D (Rh-D) négatif avec un fœtus Rh-D positif. Son dosage permet d’adapter les doses de prophylaxie anti-D à administrer à la patiente.
En cas de pré-éclampsie, on évalue la mère et le fœtus. Le bilan fœtal à réaliser est le suivant : – PLURI-QUOTIDIEN . Monitoring du rythme cardiaque fœtal pluriquotidien – PLURI-HEBDOMADAIRE . Échographie de vitalité : quantité de liquide amniotique (reflet de la diurèse fœtale), mouvements fœtaux . Étude des Doppler fœtaux : ombilical et cérébral (reflet de l’oxygénation fœtale) – À PLUSIEURS SEMAINES D’INTERVALLE . Surveillance rapprochée de la croissance fœtale, estimation du poids fœtal : une estimation trop rapprochée du poids fœtal est source d’erreurs de mesure et peut conduire à conclure faussement à une stagnation ou un arrêt de la croissance. Les recommandations pour la pratique clinique (RPC) du Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF) recommande un intervalle de 3 semaines entre 2 estimations. En pratique, on peut réaliser cette évaluation à 10-14 jours.
La patiente est adressée aux urgences obstétricales de la maternité de niveau II où vous exercez. Voici les résultats du bilan biologique demandé.
Bilan biologique : – protéinurie des 24 h = 1,43 g /24 h ; – plaquettes = 134 000 G/L ; – hémoglobine (Hb) = 10,2 g/dL ; – volume globulaire moyen (VGM) = 86 ; – réticulocytes = 200 000 G/L ; – ASAT = 80 (N < 35) ; ALAT = 86 (N < 39) ; LDH = 205 UI/L (N = 190-430). Ionogramme : – sodium (Na+) : 136 mmol/L ; – potassium (K+) : 3,7 mmol/L ; – chlore (Cl-) : 102 mmol/L ; – créatininémie : 56 μmol/L ; – ions bicarbonates (HCO3‾) : 20 mmol/L.
La patiente a des tensions mesurées entre 170/106 et 162/92 avec quelques céphalées. Sur le plan fœtal, le rythme cardiaque fœtal est normo-oscillant-, normoréactif avec un rythme de base à 140 battements par minute (bpm). Pas de contractions utérines. Les Doppler fœtaux et la quantité de liquide amniotique sont normaux en échographie.
Question 4 - Quelle est votre prise en charge ?
Le traitement antihypertenseur est indiqué chez les patientes avec une pré-éclampsie sévère ayant une PAS ≥ 160 mmHg et/ou une PAD ≥ 110 mmHg au repos et persistant durant plus de 15 minutes.
Avant 32 SA, toute situation pathologique en cours de grossesse pouvant conduire à une naissance prématurée, comme c’est le cas ici, fait indiquer un transfert materno-fœtal en maternité de niveau III.
Pas d’indication de naissance dans notre situation.
La corticothérapie de maturation fœtale est réalisée par deux injections à 24 h d’intervalle de bétaméthasone.
Pas d’indication à une tocolyse. La tocolyse est indiquée en cas de contractions utérines prématurées avant 34 SA.
La prise en charge de la pré-éclampsie repose sur trois éléments : 1. traitement de l’hypertension pour prévenir les risques d’AVC chez la mère ; 2. corticothérapie anténatale pour prévenir les complications de la prématurité induite ; 3. surveillance maternofœtale rapprochée pour décider au mieux la nécessité de la naissance. Il est recommandé d’administrer systématiquement un traitement antihypertenseur chez les patientes avec une pré-éclampsie sévère ayant une PAS ≥ 160 mmHg et/ou une PAD ≥ 110 mmHg au repos et persistant durant plus de 15 minutes, et de maintenir la pression artérielle en dessous de ces seuils, pour réduire la survenue de complications maternelles, fœtales et néonatales sévères. Le traitement de première intention recommandé est le labétalol chez les femmes avec une pré-éclampsie sévère. Il est recommandé d’administrer en anténatal du sulfate de magnésium aux femmes avec une pré-éclampsie sévère avec au moins un signe clinique de gravité afin de réduire le risque de survenue d’une éclampsie.
Les critères de gravité d’une pré-éclampsie (à différencier des critères de sévérité) : – une PAS ≥ 180 mmHg et/ou une PAD ≥ 120 mmHg ; – une douleur abdominale épigastrique et/ou de l’hypochondre droit « en barre » persistante ou intense ; – des céphalées sévères ne répondant pas au traitement, des troubles visuels ou auditifs persistants, un déficit neurologique, des troubles de la conscience, des réflexes ostéotendineux vifs, diffusés, et polycinétiques ; – une détresse respiratoire, un œdème aigu du poumon ; – un HELLP syndrome ; – une insuffisance rénale aiguë.
La patiente est hospitalisée en service de grossesse pathologique pour pré-éclampsie en niveau III. La pression artérielle est finalement contrôlée par un traitement per os par labétalol et la corticothérapie prénatale est réalisée. La patiente reste stable en service avec une surveillance rapprochée du bilan biologique et échographique. De garde, vous êtes appelé en pleine nuit par la sage-femme du service, la patiente se plaint de douleurs abdominales intenses apparues depuis quelques minutes sans intervalle libre. Elle ne rapporte pas d’écoulement de liquide. La patiente est à 30 SA et 2 jours.
Question 5 - Que faites-vous ?
L’apparition d’un hématome rétroplacentaire est souvent corrélé à une poussée hypertensive à recherche impérativement dans ce contexte.
La patiente ne rapporte pas d’écoulement liquidien. Un test Actim PROM est indiqué uniquement en cas de suspicion de rupture des membranes avec un doute clinique. Le diagnostic de rupture reste clinique : écoulement franc de liquide amniotique.
C’est l’urgence à évoquer devant des contractions utérines brutales dans un contexte de pré-éclampsie. Les métrorragies sont minimes le plus souvent.
Élément indispensable pour surveiller la tolérance du fœtus à l’épisode en cours quel que soit le diagnostic final (contractions simples ou vrai hématome rétroplacentaire).
Un nouveau bilan est à réaliser dans le contexte d’aggravation de la pré-éclampsie car une aggravation peut toujours survenir de façon brutale.
Une pré-éclampsie peut toujours s’aggraver brusquement et se compliquer d’un hématome rétroplacentaire à la suite d’une brusque poussée hypertensive maternelle. Le diagnostic de cette complication est clinique = utérus de bois + métrorragies légères dans un contexte évocateur. Dans ce contexte, il faut avant tout faire le diagnostic échographique et vérifier la présence d’une activité cardiaque fœtale (ce qui ne retarde pas la prise en charge) mais une échographie « normale » ne fait pas éliminer le diagnostic, surtout en cas de retentissement fœtal sur le rythme cardiaque fœtal. En cas de forte suspicion clinique et/ou de confirmation échographique, une naissance doit être réalisée sans délai quelle que soit la maternité où se trouve la patiente (transfert du nouveau-né du Samu secondaire vers un service de néonatologie adapté).
Votre échographie retrouve une image équivoque en arrière de la masse placentaire légèrement hypoéchogène. Le rythme cardiaque fœtal vous est montré ci-dessous. Figure (Samuel Khiat, La Revue du Praticien) La patiente a maintenant quelques métrorragies minimes et toujours un utérus dur.
Question 6 - Que faites-vous ?
La patiente a un critère clinique de gravité ; la perfusion de sulfate de magnésium est indiquée.
Voir commentaire général.
Indication formelle de naissance immédiate devant la suspicion d’hématome rétroplacentaire = césarienne.
Il n’est pas recommandé de réaliser un remplissage vasculaire systématique des femmes avec une pré-éclampsie sévère.
Il faut préparer la patiente à une césarienne en extrême urgence : sondage urinaire à demeure, mise en réserve de CGR, nouveau bilan avec numération formule sanguine (NFS), plaquettes, bilan de coagulation. Il est recommandé d’administrer en anténatal du sulfate de magnésium aux femmes avec une pré-éclampsie sévère avec au moins un signe clinique de gravité afin de réduire le risque de survenue d’une éclampsie. À ce jour, il n’existe pas de données suffisamment robustes pour indiquer la réalisation d’une seconde cure de corticothérapie de façon systématique chez les mères ayant déjà reçu une cure tôt durant leur grossesse. Dans notre cas, cela est d’autant moins indiqué que l’on est dans un contexte d’urgence immédiate. Comme pour toute naissance urgente en obstétrique, la communication obstétricien-anesthésiste-pédiatre est primordiale. Concernant l’analyse du rythme cardiaque du fœtus aux ECN, il faut connaître certains éléments, mais il ne vous sera pas demandé une analyse fine d’un rythme fœtal : – rythme de base = 110-160 bpm ; – variabilité du rythme = oscillations > 5 bpm d’amplitude ; – présence d’accélérations = signe de bonne vitalité ; – absence de décélérations.
Le rythme cardiaque du fœtus présenté est hautement pathologique : tachycardie (bien que modérée) associée à une perte complète de la variabilité sur une période prolongée, signe d’une hypoxie fœtale.
Vous décidez d’une naissance par césarienne en urgence. Il naît un petit garçon de 930 g ; score d’Apgar = 2-4-8 ; pH = 7,03. Les suites opératoires de la césarienne sont simples.
Question 7 - Quelles sont vos recommandations pour la suite de la prise en charge de Mme T. ?
Intérêt pour dépister précocement une nouvelle anomalie de placentation.
Intérêt dans le dépistage d’une HTA secondaire.
Attention ! La patiente a un antécédent de thrombose veineuse du membre inférieur.
En cas d’antécédent de césarienne unique, un accouchement ultérieur par césarienne n’est pas systématique.
Indiquée pour une prochaine grossesse.
En post-partum d’une HTA gravidique ou d’une pré-éclampsie, il faut réaliser un bilan vasculo-rénal à 3 mois : mesure de la TA, recherche et prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaires. La recherche d’une néphropathie vasculaire est également indiquée → bilan rénal : protéinurie sur 24 h, créatininémie, urée. Le bilan auto-immun et de thrombophilie n’est pas indiqué de manière systématique. En post-partum, les œstroprogestatifs sont déconseillés du fait du surrisque thromboembolique associé à la période du post-partum. Chez cette patiente, ils sont de toute façon contre-indiqués car la patiente a un antécédent de phlébite. En cas de nouvelle grossesse, une prescription d’aspirine est indiquée dès le début de grossesse et pourra être débutée au maximum à 20 SA pour prévenir la survenue d’une nouvelle pré-éclampsie. Elle sera poursuivie par la suite jusqu’à 35 SA. En cas d’antécédent d’une seule césarienne, un accouchement par voie basse reste possible selon certaines conditions, qui sont discutées au cas par cas avec la patiente et le médecin qui suit la grossesse.
On parle de pré-éclampsie devant : TA supérieure ou égale à 140/90 mm Hg + protéinurie supérieure ou égale à 0,30 g/24 h ou 3 croix à la BU.
La pré-éclampsie est un syndrome clinique. Il est possible de voir un RCIU d’origine vasculaire (placentaire) sans signes maternels et inversement.
Les critères de sévérité d’une pré-éclampsie sont également à connaître car ce sont eux qui vont faire décider d’une naissance prématurée :
– une HTA sévère (pression artérielle systolique [PAS] ≥ 160 mmHg et/ou diastolique [PAD] ≥ 110 mmHg) ou non contrôlée ;
– une protéinurie > 3 g/24 h ;
– une créatinémie ≥ 90 µmol/L ;
– une oligurie ≤ 500 mL/24 h ou ≤ 25 mL/h ;
– une thrombopénie < 100 000/mm3 ;
– une cytolyse hépatique : aspartates aminotransférases/alanines aminotransférases (ASAT/ALAT) > 2N ;
– une douleur abdominale épigastrique et/ou une douleur de l’hypochondre droit « en barre » persistante ou intense ;
– une douleur thoracique, une dyspnée, un œdème aigu du poumon ;
– des signes neurologiques : céphalées sévères ne répondant pas au traitement, troubles visuels ou auditifs persistants, réflexes ostéotendineux vifs, diffusés et polycinétiques.
La prise en charge maternelle de la pré-éclampsie a fait l’objet d’un consensus entre obstétriciens et réanimateurs mis à jour en 2020 et est disponible à cette adresse : ici.
Le petit poids pour l’âge gestationnel (PAG) est défini par une estimation pondérale in utero inférieure au 10e percentile, sévère si inférieure au 3e percentile. Le RCIU correspond à un PAG associé à des arguments en faveur d’un défaut de croissance pathologique : arrêt ou infléchissement de la croissance de manière longitudinale (au moins 2 mesures à 3 semaines d’intervalle). Dans ce contexte clinique, on a une étiologie à ce petit poids, sous réserve de l’absence d’une autre cause associée.
Les recommandations pour le RCIU sont accessibles à cette adresse : ici.