Vous recevez aux urgences ophtalmologiques un patient âgé de 76 ans, se plaignant d’une baisse d’acuité visuelle unilatérale brutale de son œil droit depuis cinq jours. Il est traité pour une hypertension artérielle maintenant contrôlée grâce à une monothérapie et est un ancien fumeur à 25 paquets-années. 

Vous commencez l’examen par une mesure de la vision. Le réfracteur automatique indique : œil droit : + 0,5 de sphère ; œil gauche : + 1,5 de sphère ; addition : + 2,75.
Question 1 - Cochez la (ou les) réponse(s) exacte(s) : 
Une myopie correspond à une sphère négative puisqu’il faut un verre concave pour avoir une image nette sur la rétine.
Sphère positive.
Nécessité d’une addition pour avoir une netteté de près.
À 76 ans, il n’existe plus de pouvoir accommodatif du cristallin, en témoigne la nécessité de l’addition à 2,75.
À ce stade, rien ne peut indiquer que le patient a été opéré de la cataracte.
Un dossier progressif d’ophtalmologie commence souvent par l'interprétation d’une réfraction.
L’acuité visuelle de votre patient est : œil droit : 5/10 p6, sans métamorphopsies ; œil gauche : 10/10 p2, sans métamorphopsies. 
Devant ces résultats, vous testez le réflexe photomoteur. Les pupilles sont symétriques dans l’obscurité et à la lumière cependant, lorsque vous éclairez à l’aide d’un ophtalmoscope de manière alternée l’œil droit et l’œil gauche, vous observez une diminution de la réponse pupillaire à la lumière de l’œil droit par rapport à l’œil gauche.
Question 2 - Cochez la( ou les) réponse(s) exacte(s) :
L’acuité visuelle est fortement abaissée : à 5/10.
En effet, Parinaud 2 correspond à une acuité visuelle de près conservée.
Au contraire, la description de métamorphopsies oriente vers une atteinte maculaire comme la DMLA ou la présence d’une membrane épirétinienne.
Il s’agit d’une pupille dit de « Marcus Gunn ». Il existe alors une différence entre les deux yeux au niveau de la voie afférente, en raison d’une affection du nerf optique dans la majorité des cas. Une lésion maculaire n’entraîne pas ce signe.
Vous réalisez une rétino-photographie du nerf optique de votre patient (figure 1).
Figure 1 (Source : Guy De Saint-Sauveur, La Revue du Praticien)

 

Question 3 - Cochez la (ou les) réponse(s) exacte(s) :
Les bords du nerf optique sont flous.
L’œdème papillaire est diffus.
La macula n’est pas visible sur cette photo.
La macula n’est pas visible sur cette photo.
Les exsudats sont des dépôts lipidiques jaunâtres à bords nets souvent au niveau du pôle postérieur.
Vous examinez le segment antérieur de votre patient (figure 2).
Figure 2 (Source : Guy De Saint-Sauveur, La Revue du Praticien)

 

Question 4 - Cochez la (ou les) réponse(s) exacte(s) :
Il s’agit d’un examen indispensable : l’examen au biomicroscope.
La conjonctive est blanche, il s’agit d’une baisse d’acuité visuelle à œil blanc.
L’abcès de cornée correspond à une opacité sur la cornée, blanche, et ronde. La conjonctive est alors hyperhémiée.
Il existe un implant de cataracte correspondant à la deuxième fente lumineuse en arrière de l’iris marron.
Un cercle périkératique correspond à une hyperhémie conjonctivale autours de la cornée.
Votre patient décrit donc une baisse d’acuité visuelle unilatérale brutale à œil blanc et non douloureuse. 
Vous vous aidez de l’interprétation de la rétino-photographie et de l’examen du segment antérieur.
Question 5 - Cochez la (ou les) hypothèse(s) diagnostique(s) vraisemblable(s) : 
Il n’existe pas d’œdème papillaire lors d’une occlusion de l’artère.
La conjonctive est hyperhémiée lors d’une conjonctivite.
Cause de baisse de vision à œil blanc non douloureux avec œdème papillaire.
La DMLA entraîne une baisse de vision à œil blanc mais ne s’accompagne pas d’un œdème papillaire.
Cause de baisse de vision à œil rouge et douloureux.
Votre hypothèse diagnostique principale est une neuropathie optique ischémique aiguë.
Question 6 - Quelle est votre prise en charge en urgence ?
Indispensable pour rechercher des arguments en faveur d’une maladie de Horton.
Examen parfois prescrit lors du calcul d’implant avant chirurgie de la cataracte.
Examen parfois prescrit pour l’analyse vitréo-rétinienne en cas de fond d’œil inaccessible.
Indispensable pour donner des arguments en faveur d’une maladie de Horton.
Pour donner des arguments en faveur d’une maladie de Horton puisqu’il peut exister des perturbations du bilan hépatique.
Lors de la suspicion d’une neuropathie optique ischémique il faut rechercher une maladie de Horton car la bilatéralisation est à éviter en urgences.
Votre patient rapporte des douleurs des ceintures d’horaire inflammatoire, une altération de l’état général et des céphalées temporales croissantes depuis 1 mois.
Question 7 - Cochez la (ou les) réponse(s) exacte(s) : 
Artéritique puisque dans un contexte d’inflammation systémique.
L’initiation de la corticothérapie est une urgence dans ce contexte.
Pour éviter une bilatéralisation.
Signe pouvant être présent dans le cadre d’une maladie de Horton, notamment lors de la mastication.
 
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