Mme X., 29 ans, se présente aux urgences obstétricales à 29 semaines d’aménorrhée pour douleurs abdominales depuis 12 heures. Ces douleurs vont et viennent, et s’apparentent à des douleurs de règles. Mme X ne parle pas français et n’a pas amené son dossier obstétrical. Après pose du monitoring, elle présente 1 contraction toutes les 4 minutes.
Quels facteurs de risques d’accouchement prématuré recherchez-vous à l’interrogatoire ?
Antécédents : obstétricaux (parité, fausse couche tardive) ; chirurgicaux (geste intra-utérin, conisation).
Grossesse actuelle : date de début de grossesse ; groupe sanguin ; procréation médicale assistée ; antécédent de menace d’accouchement prématuré.
Signes associés : métrorragies ; perte de liquide ; fièvre.
Fœtus : diminution des mouvements actif fœtaux.
Quels sont les 2 examens principaux à réaliser devant ce tableau ?
Échographie du col : diagnostic positif si col < 25 mm.
Recherche de la fibronectine fœtale : bonne valeur prédictive négative du risque d’accouchement prématuré à court terme. 
Vous confirmez la menace d’accouchement prématuré. La patiente présente un col de 15 mm. Après réalisation du bilan complet, vous suspectez une chorioamniotite.
Quel est alors votre prise en charge ?
Arrêt de la tocolyse (PMZ).
Réaliser la maturation pulmonaire fœtale : 2 injections IV de bêtaméthasone à 24h d’intervalle.
Antibioprophylaxie.
Sulfate de magnésium si poursuite du travail.
Malgré votre prise en charge, la patiente accouche prématurément. Après la délivrance du placenta, les pertes sont estimées à 800 cc.
Quelle est votre conduite à tenir immédiate devant cette hémorragie du post-partum ?
Révision utérine (sous antibioprophylaxie).
Massage utérin.
Injection intra-veineuse d’Oxytocine.
Sondage urinaire (à demeure).
Examen de la filière génitale sous valves à la recherche d’une lésion qui sera suturée.
Réanimation adaptée avec surveillance non invasive (expansion volumique, oxygénothérapie, scope, …).
Il s’agissait d’une rétention placentaire incomplète. Les saignements se tarissent après votre prise en charge adéquate.
Que recommandez-vous à la patiente avant une prochaine grossesse ?
Récupérer anatomopathologie du placenta (et analyse bactériologique).
Réaliser un bilan de cavité (hysteroscopie) à la recherche de malformation.
Rechercher une béance cervicale avec le test à la bougie.
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