Mme A., 35 ans a accouché il y a 10 jours d’un garçon de 3 500 g. La grossesse ainsi que l’accouchement se sont bien déroulés. Elle consulte aux urgences gynécologiques devant des douleurs pelviennes qui sont apparues depuis 3 jours, ainsi qu’une fièvre à 38,6°C constatée à plusieurs reprises.
Quelles sont vos 2 principales orientations diagnostiques et que recherchez-vous à l’interrogatoire en faveur de ces 2 étiologies?
– Endométrite aiguë : rechercher des douleurs hypogastriques non latéralisées, des métrorragies, des lochies sales et malodorantes. Rechercher également des facteurs de risque d’endométrite (manœuvres endo-utérine, rupture prolongée de la poche des eaux…).
– Pyélonéphrite aiguë : rechercher la notion de sondages itératifs au moment du travail (principal facteur de risque), des signes fonctionnels urinaires irritatifs (brûlure mictionnelle, pollakiurie, nycturie) et des douleurs lombaires ou hypogastriques.
Que recherchez-vous lors de l’examen clinique pour étayer ce diagnostic ?
– Signes généraux : fièvre et s’assurer de l’absence de signes de gravité hémodynamique (hypotension artérielle et tachycardie).
– En faveur de l’endométrite : utérus mal involué, globuleux à la palpation abdominale. 
     Métrorragies ou lochies sales au spéculum.
     Douleurs à la mobilisation utérines lors du toucher vaginal.
– En faveur de la pyélonéphrite : douleurs à l’ébranlement lombaire. 
     Présence de leucocytes et nitrites à la bandelette (rappel : la bandelette urinaire fait partie de l’examen clinique).
     Absence d’argument pour une endométrite.
Votre examen retrouve une fièvre à 38,6°C et une patiente très douloureuse lors de la mobilisation utérine. Par ailleurs, vous notez des pertes malodorantes. La patiente vous signale que les pertes sont plus sales qu’en sortant de la maternité.
Vers quelle cause vous oriente votre examen clinique ? Prescrivez-vous des examens complémentaires ? Si oui, lesquels et que recherchez-vous ?
L’examen clinique est en faveur d’une endométrite aiguë devant la fièvre associée à douleurs pelviennes spontanées et reproduites lors de la mobilisation utérine ainsi que des lochies sales.
Oui, on prescrit des examens complémentaires :
– bilan d’imagerie : échographie pelvienne à la recherche d’une image évoquant une rétention placentaire ;
– bilan biologique : prélèvement vaginal bactériologique, hémogramme et CRP à la recherche d’un syndrome inflammatoire (hyperleucocytose prédominant sur les polynucléaires neutrophiles et élévation de la CRP), hémoculture devant une fièvre > 38,5°C.
L’échographie que vous réalisez aux urgences est normale. Les premiers résultats de biologies montre une hyperleucocytose à 16 000 G/L et une élévation de la CRP à 80 mg/L ?
Quel diagnostic retenez-vous et quelle prise en charge proposez-vous ?
Endométrite aiguë du post-partum.
Prise en charge : hospitalisation. 
– Voie veineuse périphérique.
– Antalgiques palier 1 : paracétamol 1 g toutes les 6 heures.
– Antibiothérapie intraveineuse active sur E.Coli et streptocoque B secondairement adaptée à l’antibiogramme : clindamycine si allaitement artificiel et amoxicilline-acide clavulanique si allaitement maternel.
– Prévention du risque thrombo-embolique par bas de contention.
Après 3 jours sous clindamycine, Mme A. présente toujours des pics fébriles à 38,5°C. 
Cela remet-il en question votre diagnostic ? À quoi pensez-vous devant cette fièvre persistante ? Faites-vous des examens complémentaires ? Si oui, lesquels ?
Cela remet en cause le diagnostic, car une fièvre persistante malgré une antibiothérapie bien conduite doit faire évoquer une thrombophlébite pelvienne.
Il faut prescrire un scanner abdomino-pelvien injecté à la recherche de signe de thrombose pelviennes.
Le scanner est en faveur d’une thrombophlébite pelvienne, modifiez-vous votre traitement ?
Oui, on prescrit une anticoagulation à dose curative, associée à une antibiothérapie.
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