Vous recevez un patient de 74 ans pour un placard érythémateux avec fièvre à 39 °C. Diabétique sous metformine 1 g/j depuis 20 ans, il n’est pas suivi de façon régulière…
Quel diagnostic évoquez-vous en 1er ?
Le zona est caractérisé par des lésions vésiculaires groupées qui suivent la distribution d’un dermatome, le plus souvent unilatérales, accompagnées de douleur. Les lésions sont précédées de douleur au site du dermatome atteint.
Il s’agit de l’érysipèle de la jambe. Voir explication ci-dessous.
L’érythème noueux est la cause la plus classique de panniculite (inflammation de la couche graisseuse sous-cutanée). Il est caractérisé par des nodules sous-cutanés érythémateux, chauds, douloureux, atteignant de façon bilatérale les deux membres inférieurs, en particulier au niveau prétibial. Les lésions évoluent favorablement en une à six semaines, passant du rouge vermillon au jaune.
Les lésions provoquées par l’eczéma de contact apparaissent d’abord au niveau de l’entrée en contact entre l’allergène et la peau (bracelet, bouton de pantalon, chaussures, vêtement, teinture...), puis diffusent, pouvant parfois s’étendre à tout le corps. À la phase aiguë, il se manifeste par un placard érythémateux et œdémateux, à bords mal limités, puis apparaissent les vésicules qui vont se rompre et suinter, pour laisser place à des croûtes.
Appelé aussi « dermatophytose de la peau glabre », il prend la forme d’une plaque érythémato-squameuse arrondie ou annulaire, à bords nets. Elle s’étend progressivement de façon excentrique, alors que le centre s’éclaircit, réalisant une lésion en cocarde, avec une bordure inflammatoire.
L’érysipèle est une dermohypodermite bactérienne aiguë, essentiellement streptococcique, non nécrosante, affectant le plus souvent les membres inférieurs (85 % des cas) mais pouvant toucher n’importe quelle partie du corps, notamment le visage. L’infection est favorisée par la présence d’une brèche dans la barrière cutanée, telle qu’une plaie chronique, une piqûre d’insecte, un intertrigo, une fissuration inter-orteil ou une mycose interdigitale. Autres facteurs favorisants : diabète, immunosuppression, antécédent d’érysipèle.
Le diagnostic est avant tout clinique. Il est important de rechercher les signes de gravité locaux (nécrose) – cyanose, hypo-esthésie cutanée, lésions nécrotiques, crépitations – et les signes généraux annonciateurs de choc toxique (polypnée, tachycardie, hypotension plus tardive, oligurie, troubles de conscience, hypothermie).
Traitement chez ce patient (hospitalier) : pénicilline G en IV (12 à 20 M UI/j en 4 à 6 prises), puis relais par amoxicilline 50 mg/kg/j pendant 15 jours. Mesures adjuvantes associées : repos au lit + surélévation du membre ; anticoagulation préventive ; paracétamol 1 g x 3/j (les AINS sont contre-indiqués +++) ; antisepsie locale ; recherche et traitement du foyer infectieux (intertrigo inter-orteil) ; équilibration du diabète.
L’évolution était favorable sous traitement, avec disparition de la fièvre et des signes locaux, et absence de protéinurie à la bandelette urinaire à J15 (réalisée pour dépister une glomérulonéphrite aiguë post-streptococcique).
Réflexe : Devant toute jambe rouge, aiguë, fébrile, évoquer un érysipèle. Son principal diagnostic différentiel : thrombophlébite. Au moindre doute, calculer le score de probabilité clinique (score de Wells).
Le diagnostic est avant tout clinique. Il est important de rechercher les signes de gravité locaux (nécrose) – cyanose, hypo-esthésie cutanée, lésions nécrotiques, crépitations – et les signes généraux annonciateurs de choc toxique (polypnée, tachycardie, hypotension plus tardive, oligurie, troubles de conscience, hypothermie).
Traitement chez ce patient (hospitalier) : pénicilline G en IV (12 à 20 M UI/j en 4 à 6 prises), puis relais par amoxicilline 50 mg/kg/j pendant 15 jours. Mesures adjuvantes associées : repos au lit + surélévation du membre ; anticoagulation préventive ; paracétamol 1 g x 3/j (les AINS sont contre-indiqués +++) ; antisepsie locale ; recherche et traitement du foyer infectieux (intertrigo inter-orteil) ; équilibration du diabète.
L’évolution était favorable sous traitement, avec disparition de la fièvre et des signes locaux, et absence de protéinurie à la bandelette urinaire à J15 (réalisée pour dépister une glomérulonéphrite aiguë post-streptococcique).
Réflexe :
Devant toute jambe rouge, aiguë, fébrile, évoquer un érysipèle. Son principal diagnostic différentiel : thrombophlébite. Au moindre doute, calculer le score de probabilité clinique (score de Wells).
Références :
Blum CL, Menzinger S, Genné D. Érysipèle : manifestations cliniques et prise en charge. Rev Med Suisse 2013;9:1812-5.
Bahadoran P, Picard A, Mantoux F, et al. Dermatologie, vénérologie. 8e édition. Paris: Vernazobres Grego, 2016.
Par le Dr Fatima Oulhouss, médecine interne, CHP Inezgane, Maroc.