Vous recevez pendant votre garde aux urgences Mme X, 69 ans, amenée par les pompiers pour dyspnée. Elle a pour antécédents une insuffisance veineuse, un diabète sous Metformine, et une HTA traitée par Amlodipine et Ramipril.

Constantes : TA 155/90, FC 140/min, Sa 87 % en AA.

Les bruits du cœur rapides et irréguliers, avec des crépitants dans les deux champs pulmonaires remontant en hémi-champ.

L’ECG de la patiente est en FA, vous mettez donc en évidence une décompensation cardiaque gauche sur premier épisode fibrillation atriale rapide.
Question 1 - Décidez-vous d’un contrôle de fréquence ou de rythme ? Quels traitements pouvez-vous lui administrer ?
La tachycardie est responsable de l’OAP => ralentissement de la fréquence cardiaque par digoxine et/ou bêtabloquant à faible dose. Les inhibiteurs calciques bradycardisants sont contre-indiqués dans l’OAP (sans évaluation de la FEVG préalable) car inotropes négatifs. Pas de cardioversion car la FA est non datable et la patiente peut potentiellement avoir un thrombus dans l’oreillette. Elle n’est pas en choc cardiogénique donc pas d’indication à une cardioversion en urgence.
Question 2 - Introduisez-vous une anticoagulation ?
Découverte de FA => anticoagulation immédiate (sans calculer le score de CHADSVASc !).
Malheureusement la patiente s’est vue administrer du Diltaziem et se dégrade rapidement dans les heures qui suivent. Elle est oligoanurique, la pression artérielle est à 85/55, et vous constatez des marbrures des genoux.
Question 3 - Quelle est votre prise en charge thérapeutique ?
Choc cardiogénique sur FA rapide => choc électrique.
La patiente se stabilise après cardioversion électrique et support inotrope 48h, et par chance n’a pas présenté d’embolie systémique. L’ETT retrouve une cardiopathie dilatée avec FEVG à 35 %, une IM fonctionnelle modérée, pas d’autre valvulopathie significative. 
Question 4 - Quel(s) traitement(s) anti-arythmique(s) pouvez-vous introduire ?
Cardiopathie avec insuffisance cardiaque à => le seul antiarythmique possible est l’amiodarone.
Question 5 - Que décidez-vous pour l’anticoagulation au long cours de cette patiente ?
Calcul score de CHADSVASc = 5 points => anticoagulation au long cours.
Si jamais le score de CHADSVASc avait été de 0, on aurait poursuivi l’anticoagulation seulement pendant 4 semaines après la cardioversion.
La FA sur IM modérée n’est pas une FA valvulaire => plutôt anticoagulants oraux directs
Malheureusement la patiente récidive de sa FA sous antiarythmique. Une ablation de FA lui est alors proposée et réalisée, mais elle récidive deux années après et se maintient en FA à 120/min, symptomatique pour des efforts modérés.  La FEVG est évaluée de nouveau à 38 %. Il est finalement décidé d’ « accepter » sa FA.
Question 6 - Quel(s) traitement(s) pouvez-vous lui prescrire ?
La FA de la patiente est « acceptée », elle est alors considérée comme une « FA permanente ». 
Il n’y a plus de stratégie de contrôle du rythme, donc arrêt de l’amiodarone.
La patiente est symptomatique => introduction d’un traitement ralentisseur.
La FEVG est < 40 % => seuls les bêtabloquants et la digoxine sont possibles.
Compte tenu de la FEVG abaissée, nous aurions plutôt introduit un traitement par bêta-bloquant de l’insuffisance cardiaque.
Ravie de vos services, votre patiente vous envoie son fils de 40 ans, diabétique et hypertendu, qui se plaint d’épisodes de palpitations de quelques heures spontanément résolutifs depuis quelques semaines. À son arrivée, vous lui réalisez un ECG qui est en rythme sinusal.
Question 7 - Quelle est votre attitude ? 
L’origine de ses palpitations n’est pas connue => Holter-ECG pour objectiver un éventuel trouble du rythme.
Le patient ne vient pas pour la pose de son holter. Deux mois plus tard, il revient vous voir car cette fois-ci il ressent des palpitations depuis 10 jours qui ne s’arrêtent pas.
Vous lui réalisez l’ECG suivant :
Question 8 - Quelle est votre interprétation ?
Tachycardie irrégulière à QRS larges, sans ondes ondes P individualisables, avec aspect de RSR’ en D1-AvL et QS en V1-V2 à fibrillation atriale avec bloc de branche gauche complet.
Le bilan biologique et l’ETT sont normaux. Vous choisissez une stratégie de contrôle du rythme pour le patient. 
Question 9 - Quelles sont les possibilités thérapeutiques?
Cardioversion électrique ou médicamenteuse, soit après 3 semaines d’anticoagulation par AOD, soit après ETO prouvant l’absence de thrombus.
Finalement, après 3 semaines d’anticoagulation, vous avez réussi à réduire sa FA par un choc électrique externe.
Question 10 - Concernant la poursuite de l’anticoagulation de ce patient, que décidez-vous ?
Après cardioversion, anticoagulation systématique encore 4 semaines quel que soit le score de CHADSVASc.
Le CHADSVASc du patient est à 2 (diabète + HTA), il doit donc bénéficier après ces 4 semaines d’une anticoagulation au long cours, par AOD car sa FA est non valvulaire.
Question 11 - Quelle(s) thérapeutique(s) pouvez-vous envisager pour éviter les récidives de FA symptomatiques?
Le patient étant retourné en rythme sinusal, il pourrait lui être prescrit un antiarythmique afin de réduire les risques de récidive de FA.
Il présente un bloc de branche gauche complet donc son cœur n’est pas sain, ce qui contre-indique la Flécaïne.
L’amiodarone au long cours est à éviter chez ce patient jeune du fait de ses effets secondaires presque inévitables sur le long terme.
Le sotalol pourrait se discuter.
Ce patient est surtout un bon candidat à l’ablation de FA.
#Tests ECN

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