Vous êtes de garde aux urgences et recevez Mme L., 26 ans, qui vient pour une diarrhée évoluant depuis six jours. Elle vous dit avoir plus de dix selles par jour avec présence de sang et de glaires. Elle a également des douleurs abdominales diffuses, prédominant en fosse iliaque droite. Elle rapporte également ne pas avoir uriné depuis six heures.
Elle rapporte des problèmes de transit à type de diarrhée et des douleurs abdominales régulières évoluant depuis plusieurs années mais d’intensité moindre par rapport à l’épisode actuel.
Elle n’a pas d’antécédent particulier. Elle fume cinq cigarettes par jour et boit de l’alcool occasionnellement. Elle n’a pas voyagé récemment.
Cliniquement, elle a une fréquence cardiaque à 108 battements par minute, elle a une tension artérielle à 123/88 mmHg, une température à 37,9 °C, une saturation en oxygène à 98 %. L’abdomen est tendu quand vous palpez la fosse iliaque droite. Vous ne palpez pas de globe urinaire. Il n’y a pas de marbrure.
Question 1 - Devant ce tableau clinique, quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous ?
Devant une diarrhée glairo-sanglante (syndrome dysentérique), il faut évoquer comme diagnostic : – une diarrhée infectieuse : bactérienne, virale, parasitaire ; – une colite aiguë grave pouvant être inaugurale d’une maladie inflammatoire chronique de l’intestin (MICI). Ici, c’est un diagnostic possible car la patiente décrit des troubles digestifs évoluant depuis plusieurs années et elle fume, ce qui est un facteur de risque de développer une maladie de Crohn. Les critères de Truelove et Witts définissent la colite aiguë grave : > 6 selles sanglantes/24 h + protéine C réactive (CRP) > 30 mg/L ou hémoglobine < 10,5 g/dL ou température > 37,8 °C OU fréquence cardiaque > 90 bpm. Le syndrome de l’intestin irritable peut entraîner des douleurs abdominales diffuses et une diarrhée mais qui est liquidienne. La présence de sang et de glaires dans les selles va contre ce diagnostic. Même si la colite à Clostridioides difficile se voit classiquement chez les patients ayant pris des antibiotiques, sous chimiothérapie ou porteurs d’une MICI, il faut l’évoquer devant ce tableau. Et toujours penser dans un tableau de colite aiguë grave qu’il faut chercher une surinfection bactérienne notamment à Clostridioides difficile et virale (CMV).
Question 2 - Quel(s) signe(s) de gravité clinique décelez-vous chez Mme L. ?
Pas un signe de gravité en l’absence de caractère glairo-sanglant.
Devant ce tableau de diarrhée glairo-sanglante, les signes de gravité sont ceux faisant évoquer un retentissement systémique dû à une déshydratation liée à la perte d’eau et d’électrolytes dans les selles ou alors une complication digestive locale de type perforation. Pour les signes de déshydratation, on a : – la tachycardie, qui est un des premiers signes, et l’hypotension ; – l’oligurie ; – la sécheresse des muqueuses ; – l’asthénie ; – la perte de poids ; – la soif ; – le pli cutané, que l’on peut voir plus difficilement chez l’adulte que chez l’enfant, mais qui est parfois présent. Il convient également de rechercher des signes d’irritation péritonéale qui feraient évoquer une perforation ou une colectasie comme une défense ou une contracture et indiqueraient la réalisation d’un scanner abdomino-pelvien en urgence.
Question 3 - Vous prescrivez comme examen(s) complémentaire(s) :
La présence d’une défense abdominale fait suspecter une complication au niveau digestif qui peut être une perforation, une colectasie ou un abcès. Le seul examen indiqué dans ce cas est la réalisation d’un scanner abdomino-pelvien avec injection si la fonction rénale le permet. Concernant les examens endoscopiques, la rectosigmoïdoscopie ou iléocoloscopie peut se discuter en fonction du tableau. Cependant, la suspicion de perforation que nous avons ici cliniquement est une contre-indication formelle à la réalisation d’une endoscopie. En effet, lors d’une endoscopie digestive, on insuffle de l’air ou du CO2 pour distendre les anses digestives, ce qui va aggraver la perforation si elle est présente. L’entéro-IRM n’est pas un examen d’urgence, il est plutôt indiqué dans le bilan d’extension de la maladie de Crohn, à la recherche de sténose ou de fistule digestive. L’échographie abdominale peut se discuter mais sera moins précise que le scanner abdomino-pelvien pour rechercher une perforation, un abcès, etc.
Devant la présence d’une défense en fosse iliaque droite, vous demandez un scanner abdomino-pelvien à Mme L. dont voici quelques coupes (figure 1 et 2) : Figure 1 (Élisabeth Capelle, La Revue du Praticien)
Figure 2 (Élisabeth Capelle, La Revue du Praticien)
Question 4 - D’après ce que vous voyez sur le scanner, vous pouvez dire que :
Le pneumopéritoine est caractérisé par la présence d’air (en noir sur le scanner) en dehors des anses digestives, ce n’est pas le cas ici.
Le calibre des anses digestives est plutôt rétréci.
Il n’y a pas de jonction tube digestif plat-tube digestif dilaté.
L’appendice n’est pas visible sur ce scanner.
À la lecture du scanner abdomino-pelvien (figure 3) vous constatez les éléments suivants : Figure 3 (Élisabeth Capelle, La Revue du Praticien)
Le scanner abdominal montre un épaississement de l’iléon terminal et de l’ensemble du cadre colique mais sans signe de perforation ni d’abcès. Le bilan biologique est le suivant : – hémoglobine = 9,8 g/dL ; leucocytes = 16 G/L dont 14 G/L de polynucléaires neutrophiles ; plaquettes 440 G/L ; – natrémie = 144 mmol/L ; kaliémie = 3 mmol/L ; créatininémie = 90 μmol/L ; protides = 55 g/L ; protéine C réactive (CRP) = 50 mg/L. Le bilan hépatique est normal. Mme L. est mise sous antibiothérapie par ceftriaxone-métronidazole devant ce tableau d’iléite. Elle est hospitalisée dans le service de gastro-entérologie. Vous décidez de réaliser une rectosigmoïdoscopie afin d’évaluer la sévérité des lésions coliques et de réaliser des biopsies. La rectosigmoïdoscopie montre une muqueuse érythémateuse avec une perte de la trame vasculaire et la présence d’ulcérations creusantes. Après 48 heures, vous recevez finalement les résultats histologiques : les biopsies montrent la présence d’une inflammation transmurale, des ulcérations, une raréfaction des glandes et un infiltrat lymphoplasmocytaire. Vous recevez également les résultats des prélèvements infectieux : la coproculture est négative, y compris la recherche de Clostridioides difficile. La PCR (polymare chain reaction) dans les selles et la recherche de parasites dans les selles sont également négatives. La patiente est toujours douloureuse et fébrile, sans amélioration notable des symptômes.
Question 5 - Devant l’ensemble de ce tableau, le ou les diagnostic(s) probable(s) est/sont :
La colite microscopique est un tableau de diarrhée chronique sans lésion macroscopiquement visible en coloscopie.
Voici les critères permettant de faire le diagnostic de colite aigue grave : > 6 selles sanglantes / 24 h + CRP > 30 mg/L ou hémoglobine < 10,5 g/dL ou température > 37,8 °C ou fréquence cardiaque > 90 bpm.
Le tableau clinique, scanographique, endoscopique et histologique est en faveur.
Dans la rectocolite hémorragique, l’iléon n’est pas atteint. En histologie, l’inflammation est plutôt superficielle et non transmurale.
La maladie de Biermer est une gastrite atrophique, elle ne touche pas le côlon ni l’iléon.
Vous faites donc le diagnostic de colite aiguë grave inaugurale d’une maladie de Crohn.
Question 6 - Vous mettez en place comme mesures thérapeutiques :
Le traitement de la colite aiguë grave et des poussées sévères de maladies inflammatoires chroniques de l’intestin repose sur la corticothérapie intraveineuse à 0,8 mg/kg après avoir éliminé une surinfection avec la coproculture et la recherche clinique de tout autre type de foyer infectieux. Dans l’attente des résultats anatomopathologiques et des prélèvements infectieux, il est légitime de mettre une antibiothérapie large spectre par céphalosporine de troisième génération (C3G)-métronidazole devant le tableau d’iléite avec signes de gravité. Cependant, on peut arrêter les antibiotiques une fois que les prélèvements infectieux sont négatifs. Ils ne sont pas un traitement de la colite aiguë grave d’origine inflammatoire. On peut dans un second temps rajouter un anti-tumor necrosis factor alpha (TNF alpha) par infliximab que les patients gardent ensuite au long cours si les corticoïdes ne fonctionnent pas mais ce n’est pas le traitement de première intention. Comme les patients en poussée sont extrêmement inflammatoires, ils sont très sujets aux thromboses veineuses profondes, on les anticoagule donc préventivement par héparine de bas poids moléculaire. On propose parfois une nutrition entérale aux patients en poussée avec du Modulen, qui ressemble à du lait et qui est anti-inflammatoire. Cependant la nutrition parentérale n’est pas indiquée et elle favorise les infections chez des patients qui sont déjà fragiles. Il n’y a pas d’indication à maintenir les patients à jeun lors des poussées, hormis si on suspecte une complication type perforation ou colectasie. On propose une alimentation avec un régime sans résidu.
Mme L. s’améliore rapidement après la mise sous corticothérapie intraveineuse. Au bout de quatre jours, elle n’a plus que trois selles par jour avec des traces de sang mais plus de glaires. Son syndrome inflammatoire a diminué. Vous décidez de lui instaurer un traitement de fond par infliximab (anti-TNF alpha) et vous réalisez un bilan pré-thérapeutique : – sérologie du virus de l’hépatite B (VHB) : antigène HBs négatif ; anticorps anti-HBc négatifs ; anticorps anti-HBs positifs ; – sérologies des virus de l’immunodéficience humaine et de l’hépatite C (VIH, VHC) négatives ; – Quantiféron positif ; – sérologie du cytomégalovirus (CMV) : immunoglobulines G (IgG) positifs, IgM négatifs.
Question 7 - D’après ces résultats (une ou plusieurs réponses exactes) :
Concernant la sérologie hépatite B, schématiquement : – si l’Ag HBs est positif : présence d’une hépatite B aiguë ou chronique ; – si l’anticorps anti-HBc est positif : présence d’une infection ancienne guérie ; – si l’anticorps anti-HBs est positif : personne vaccinée.
Pas d’argument pour une primo-infection CMV ni pour une réactivation sur l’histologie.
Le Quantiféron permet de détecter une tuberculose latente, qui devra être traitée avant la mise en place du traitement.
Lorsque le Quantiféron est positif, c’est une contre-indication à l’initiation d’un anti-TNF. Il faut traiter l’infection latente ; on peut ensuite initier le traitement après trois semaines de traitement antituberculeux bien suivi.
C’est la positivité des IgM qui traduit une primo-infection. Les IgG traduisent une infection ancienne. La réactivation du CMV se produit en cas de déficit de l’immunité cellulaire mais les IgG sont généralement toujours positives.
– une diarrhée infectieuse : bactérienne, virale, parasitaire ;
– une colite aiguë grave pouvant être inaugurale d’une maladie inflammatoire chronique de l’intestin (MICI). Ici, c’est un diagnostic possible car la patiente décrit des troubles digestifs évoluant depuis plusieurs années et elle fume, ce qui est un facteur de risque de développer une maladie de Crohn. Les critères de Truelove et Witts définissent la colite aiguë grave : > 6 selles sanglantes/24 h + protéine C réactive (CRP) > 30 mg/L ou hémoglobine < 10,5 g/dL ou température > 37,8 °C OU fréquence cardiaque > 90 bpm.
Le syndrome de l’intestin irritable peut entraîner des douleurs abdominales diffuses et une diarrhée mais qui est liquidienne. La présence de sang et de glaires dans les selles va contre ce diagnostic.
Même si la colite à Clostridioides difficile se voit classiquement chez les patients ayant pris des antibiotiques, sous chimiothérapie ou porteurs d’une MICI, il faut l’évoquer devant ce tableau. Et toujours penser dans un tableau de colite aiguë grave qu’il faut chercher une surinfection bactérienne notamment à Clostridioides difficile et virale (CMV).