Un patient de 70 ans vous consulte à votre cabinet de médecine générale pour une toux peu productive présente depuis deux ans.
Il est ancien comptable et travaillait dans les bureaux d’une grande entreprise de cosmétiques. Il habite dans un appartement avec sa femme, est père de deux enfants et fumeur actif à 5 cigarettes par jour depuis son adolescence. Il n’a pas été vacciné depuis ses 45 ans hormis le vaccin anti-Covid à trois reprises. Il a comme seuls antécédents une appendicectomie à l’âge de 18 ans et une fracture de cheville à la suite d’un accident de scooter à l’âge de 28 ans.
Question 1 - Quel diagnostic évoquez-vous devant cette toux chronique (une ou plusieurs réponses exactes) ?
Diagnostic à évoquer systématiquement devant une toux chronique avec une exposition tabagique importante.
Diagnostic à évoquer systématiquement devant une toux chronique avec une exposition tabagique important.
Cause fréquente de toux chronique.
Plutôt l’inverse, la toux peut être responsable de fracture de côtes.
Les DDB sont des anomalies structurelles des bronches responsables d’une diminution de l’appareil mucociliaire responsable d’une toux chronique.
À l’examen clinique, vous retrouvez : saturation en oxygène (SpO2) = 96 % ; fréquence cardiaque (FC) = 87 bpm ; pression artérielle (PA) = 135/65 mmHg ; température (T°) = 36,7 °C ; fréquence respiratoire (FR) = 14/min. À l’auscultation : présence d’un murmure vésiculaire bilatéral et symétrique, sans bruit surajouté, bruits du cœur réguliers sans souffle. Absence de douleur thoracique, absence de reflux gastro-œsophagien ou de rhinite chronique avec jetage postérieur. Vous suspectez une bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) secondaire à une exposition tabagique.
Question 2 - Quel examen diagnostique prescrivez-vous dans le bilan initial (une ou plusieurs réponses exactes) ?
Aucune indication.
Exploration fonctionnelle des volumes non mobilisables, particulièrement le volume résiduel (VR) et la capacité résiduelle fonctionnelle (CPT) afin de rechercher une distension thoracique.
Systématique, recommandé dans le bilan de BPCO malgré une intoxication tabagique.
Exploration fonctionnelle permettant de mettre en évidence un trouble ventilatoire obstructif (TVO) persistant après bronchodilatateurs.
Non indispensable au diagnostic mais permet de mieux caractériser le profil du patient : présence ou non d’emphysème, recherche de bronchectasies, dépistage du cancer bronchopulmonaire, recherche de calcifications coronaires.
Vous réalisez des explorations fonctionnelles respiratoires (EFR) dont le compte-rendu est le suivant (fig. 1) : Figure 1 (Jacques Durin, La Revue du Praticien)
Question 3 - À propos des EFR du patient, quelle(s) est/sont la ou les réponse(s) exacte(s) ?
Attention, le VEMS/CVF est de 67 % pré-bronchodilatateur et post-bronchodilatateur, 88 % équivaut au pourcentage de la théorique qui n’est jamais utilisé dans la définition du trouble ventilatoire obstructif (TVO).
Exact, en regardant la courbe débit-volume, on observe une diminution du VEMS et de la CVF ainsi qu’une augmentation de la concavité de la courbe expiratoire.
Absence de réversibilité significative : augmentation de 50 mL et de 3 % après bronchodilatateur. On parle de réversibilité significative du VEMS lorsque qu’il y a un gain de 200 mL ET 12 %.
BPCO GOLD III car le VEMS est entre 30 et 50 %.
Un syndrome d’hyperventilation n’occasionne pas d’anomalie aux EFR.
À propos de la courbe débit (ordonnée) et volume (abscisse) : on observe une diminution des volumes et des débits, particulièrement le volume expiré lors de la première seconde (VEMS) par rapport aux normes représentées par la ligne noire et la zone grise. Encadré rouge : le VEMS/CVF ou VEMS/CVmax (= rapport de Tiffeneau) permet de déterminer s’il existe un trouble obstructif ou non. À noter que la CVmax peut être différente de la CVF (F pour forcée), pourquoi ? La CVmax correspond à la capacité vitale la plus grande parmi la CVL et la CVF. Chez les patients très obstructifs, la réalisation d’une spirométrie engendre un collapsus des bronches du fait de la baisse de pression rapide dans les bronches. En comparaison à la réalisation de la CVL (L pour lente) lors de la pléthysmographie, ce qui permet de garder les bronches ouvertes. En conclusion, chez les patients très obstructifs, on peut observer une différence entre la CVL et la CVF (généralement CVL > CVF). Figure 2 (Jacques Durin, La Revue du Praticien)
Vous mettez en évidence un trouble ventilatoire obstructif (TVO) non réversible après utilisation de bronchodilatateur en faveur d’une bronchopneumopathie post-tabagique.
Question 4 - Quel traitement est indiqué dans le cas de ce patient (une ou plusieurs réponses exactes) ?
Systématiquement, seul traitement permettant d’interrompre la progression de la maladie.
Salbutamol : bêta-2 mimétique de courte durée d’action, traitement de l’urgence, pas traitement de fond.
Recommandation dans le calendrier vaccinal d’une injection entre 65 et 74 ans pour prévenir l’apparition de zona plus fréquente avec l’âge indépendamment du statut immunodéprimé.
Calendrier vaccinal inversé, d’abord le Prevenar13 puis le Pneumovax.
Deux ans plus tard, le patient arrive aux urgences pour une majoration progressive depuis quelques jours de son essoufflement à l’effort associée à une toux et des expectorations verdâtres sans douleur thoracique. À l’arrivée, les constantes sont les suivantes : T° = 37,4 °C ; PA = 120/67 mmHg ; FC = 120 bpm ; SpO2 = 85 % en air ambiant ; FR = 28/min ; glycémie capillaire = 6,4 mmol/L. À l’examen clinique, vous retrouvez une respiration bruyante, un tirage sous-claviculaire et intercostal, un murmure vésiculaire bilatéral et symétrique associé à des ronchi et des sibilants diffus, des bruits du cœur réguliers sans souffle audible ni signe de Carvallo. À la palpation, l’abdomen est souple et dépressible sans défense et vous notez de discrets œdèmes des chevilles bilatéraux et symétriques. Bilan biologique : leucocytes = 8 000/mm3 dont 4 500 polynucléaires neutrophiles, 1 500 lymphocytes, 400 éosinophiles et 1 600 monocytes (/mm3) ; hémoglobine (Hb) = 16 g/dL ; volume globulaire moyen (VGM) = 88 fL ; plaquettes = 450 000/mm3 ; protéine C réactive (CRP) = 15 mg/L ; urée = 8 mmol/L ; créatinine = 67 μmol/L ; sodium (Na) = 140 mmol/L ; potassium (K) = 4,2 mmol/L ; chlore (Cl) = 97 mmol/L, aspartate aminotransférase/alanine aminotransférase (ASAT/ALAT) : 45/56 UI/L ; phosphatase alcaline/gamma GT (PAL/GGT) = 98/112 UI/L ; bilirubine totale = 12 μmol/L. Gaz du sang en air ambiant : potentiel hydrogène (pH) = 7,38 ; pression partielle de gaz carbonique (PaCO2) = 48 mmHg ; pression partielle en oxygène (PaO2) = 65 mmHg ; hypnocapnie (HCO3) = 24 mmol/L. Son électrocardiographie (ECG) est la suivante (fig. 3). Figure 3 (Jacques Durin, La Revue du Praticien) Sa radiographie du thorax est la suivante (fig. 4). Figure 4 (Jacques Durin, La Revue du Praticien)
Question 5 - Quel diagnostic évoquez-vous (une ou plusieurs réponses exactes) ?
Absence d’hyperglycémie, gaz du sang non en faveur.
Diagnostic le plus probable devant une majoration récente de la toux, des expectorations et de la dyspnée.
Peu probable, pas d’apparition brutale d’une douleur thoracique ou de la toux, non visible sur la radio de thorax.
Pas de foyer à l’auscultation, pas de signe de pleurésie, pas de fièvre, absence de syndrome inflammatoire biologique, non visible sur la radio de thorax.
Diagnostic à évoquer systématiquement chez un patient âgé ayant une dyspnée sifflante.
Interprétation de l’ECG : rythme sinusal et régulier, tachycardie sinusale, axe gauche, absence de bloc de conduction atrioventriculaire, QRS fins, pas de trouble de la repolarisation. Interprétation radiographie de thorax : bonne qualité ++, distension thoracique, absence de foyer pleuropulmonaire, absence de syndrome interstitiel.
Vous diagnostiquez une exacerbation aiguë de BPCO.
Question 6 - Quel traitement de l’exacerbation proposez-vous (une ou plusieurs réponses exactes)?
Pas d’indication pour l’exacerbation de BPCO.
Traitement de première intention, systématique à l’hôpital.
Attention ! présence d’un VEMS 50 % impliquant une indication à une antibiothérapie probabiliste non pas par amoxicilline mais par amoxicilline + acide clavulanique ou une céphalosporine de troisième génération (céfotaxime/ceftriaxone) ou une fluoroquinolone efficace contre le pneumocoque (lévofloxacine).
SpO2 entre 88 et 92 %, à corriger en fonction de la gravité de l’hypoxémie et la tolérance clinique sans oublier le risque de majorer une hypercapnie si les débits en oxygène sont trop importants.
Retenir que l’indication de la corticothérapie en ambulatoire est discutée en deuxième intention en l’absence d’amélioration clinique après 48 h de traitement. En hospitalisation, elle est indiquée en première intention devant un patient ayant un bronchospasme, au dosage de 40-50 mg pendant une courte durée (5 jours).
Vous êtes appelé une heure plus tard par l’infirmière qui retrouve le patient dans le coma : score de Glasgow 6 (absence d’ouverture des yeux, aucune réponse verbale même à la douleur, réponse motrice non orientée à la douleur (Y1, V1, M4). Les constantes retrouvent : T° = 37,6 °C ; PA = 160/90 mmHg ; FC = 125 bpm ; SpO2 = 97 % sous 6 L/min ; FR = 40/min ; glycémie capillaire = 7,0 mmol/L. À l’examen clinique, vous retrouvez une polypnée superficielle sans modification par rapport à l’auscultation initiale, des bruits du cœur réguliers. Il n’y a pas de déficit moteur focal, les pupilles sont symétriques, intermédiaires et réactives, les réflexes ostéoarticulaires sont présents, il n’y a pas de mouvements anormaux ni de perte d’urine ou de morsure de langue.
Question 7 - En quoi consiste votre prise en charge en première intention (une ou plusieurs réponses possibles) ?
Cause de coma possible mais devant l’absence de signe de localisation et le contexte d’un probable coma hypercapnique, la probabilité semble faible et la réalisation d’une IRM va retarder la prise en charge.
Absence d’hyperglycémie.
Non probable devant l’absence de myosis serré et de bradypnée.
Voir commentaire général.
Le coma hypercapnique est le diagnostic à suspecter en premier lieu. Le traitement recommandé en première intention reste la diminution du débit d’oxygène et la ventilation non invasive (VNI) devant un coma hypercapnique (souvent fluctuant) avec acidose (pH < 7,35). Une ventilation invasive avec intubation sera réalisée en cas d’échec après 30-60 min.
Encadré rouge : le VEMS/CVF ou VEMS/CVmax (= rapport de Tiffeneau) permet de déterminer s’il existe un trouble obstructif ou non.
À noter que la CVmax peut être différente de la CVF (F pour forcée), pourquoi ?
La CVmax correspond à la capacité vitale la plus grande parmi la CVL et la CVF.
Chez les patients très obstructifs, la réalisation d’une spirométrie engendre un collapsus des bronches du fait de la baisse de pression rapide dans les bronches. En comparaison à la réalisation de la CVL (L pour lente) lors de la pléthysmographie, ce qui permet de garder les bronches ouvertes.
En conclusion, chez les patients très obstructifs, on peut observer une différence entre la CVL et la CVF (généralement CVL > CVF).