Vous recevez en consultation d’ophtalmologie une patiente âgée de 76 ans, en surpoids, se plaignant d’épisodes d’inconfort visuel à répétition depuis 3 mois.

On note chez cette patiente peu d’antécédents, hormis une hypertension artérielle (HTA) traitée par ramipril et une dyslipidémie sous régime seul.

Le suivi médical semble chaotique.

Votre examen révèle :

– une acuité à 8/10 aux deux yeux avec une correction de -2,5 -1 à 90° à droite et -1,75 -1,25 à 85° à gauche ;

– une tension oculaire mesurée au tonomètre de Goldmann à 22 mmHg pour une pachymétrie épaisse ;

– une vision de près p4 aux deux yeux avec une addition de 2,75 dioptries, malgré la lecture de lettres ondulées.
Question 1 - Cochez la (ou les) réponse(s) exacte(s) :
Cylindre de -1 dioptrie.
Œil myope.
Une pachymétrie épaisse surestime la tension oculaire.
Tension oculaire mesurée au tonomètre de Goldmann = à l’aplanation (et non à l’air).
Question 2 - Cochez la (ou les) réponse(s) exacte(s) :
La presbytie n’est pas une anisométropie.
La presbytie est symptomatique vers 40-45 ans.
P2 est la norme.
Grâce à l’échelle de Parinaud.
Lectures des lettres déformées.
Vous continuez votre examen, vous commencez par examiner le segment antérieur à la lampe à fente après dilatation (figure 1) :
Figure 1 (source : G. de Saint-Sauveur)
Question 3 - Cochez la (ou les) réponse(s) exacte(s) :
Correspond à une inflammation de chambre antérieure.
Il s’agit d’une cataracte sous-capsulaire postérieure.
Il s’agit d’une cataracte.
Œil non rouge non douloureux.
Vous continuez votre examen, avec la réalisation d’un fond de l’œil (figure 2) :
Figure 2 (source : G. de Saint-Sauveur)
Question 4 - Cochez la (ou les) réponse(s) exacte(s) :
Beau reflet fovéolaire.
Peu d’arguments, objectivable avec une tomographie de cohérence optique (OCT).
Les bords du net optiques sont nets.
Non vues.
Vous vous concentrez davantage sur l’analyse des nerfs optiques.
Question 5 - Cochez la (ou les) réponse(s) exacte(s) :
L’inverse.
Devant l’asymétrie du ratio c/d.
C’est un signe de progression d’un glaucome.
Vous avez besoin d’une gonioscopie, d’une OCT et d’un CV.
Pathologie chronique sans évolution paroxystique.
Vous décidez de réaliser cet examen (figure 3) :
Figure 3
Question 6 - Cochez la (ou les) réponse(s) exacte(s) :
OCT du nerf optique.
Il s’agit d’une périmétrie statique automatisée : champ visuel de Humphrey.
À propos de l’examen réalisé précédemment (figure 3) :
Figure 3
Question 7 - Cochez la (ou les) réponse(s) juste(s) :
Vrai, partant de l’encoche nasale et se dirigeant en inférieur.
Correspond au cercle noir en temporal.
Il faudra le champ visuel de l’œil adelphe pour parler d’homonyme.
Il faudra le champ visuel de l’œil adelphe pour parler d’homonyme.
Après un bilan complet, vous traitez par prostaglandines en collyre la neuropathie optique glaucomateuse unilatérale gauche de votre patiente, à angle ouvert.
L’interrogatoire plus poussé vous révèle que les flous sont en fait des épisodes de cécité monoculaire transitoire gauche (4 épisodes de 4 minutes en 1 mois).
Question 8 - Cochez votre (ou vos) hypothèse(s) diagnostique(s) :
Peuvent être les symptômes d’alerte.
Ne donne pas une cécité complète.
Ce n’est pas le bon terrain.
Ne donne pas de baisse d’acuité à répétition, la macula semble saine, sans drusen.
Vous prescrivez un bilan complet avec IRM cérébrale en ville.
Votre patiente est perdue de vue pendant 2 mois et revient vous voir pour une gêne visuelle de son œil gauche.
Question 9 - Quels sont les caractéristiques de cette baisse d’acuité visuelle qui vous orienteraient vers une neuropathie optique ischémique aiguë ?
Œil blanc. 
Scotome arciforme.
Évocateur de névrite optique rétrobulbaire (NORB).
Vous analysez son fond d’œil (figure 4) :
Figure 4 (source : G. de Saint-Sauveur)
Question 10 - Cochez la (ou les) réponse(s) juste(s) :
Sur 360°.
Tout au plus quelques hémorragies péripapillaires en flammèches. 
De calibre normal.
Ce signe se retrouve dans les occlusions artérielles rétiniennes.
En attendant l’ambulance qui transportera votre patiente aux urgences, un champ visuel est réalisé pour compléter le bilan (figure 5) :
Figure 5
Question 11 - Cochez la (ou les) réponse(s) exacte(s) :
Inférieure.
Se retrouve dans les neuropathies optiques ischémiques antérieures (NOIA), par exemple.
Votre patiente est aux urgences. Un bilan biologique est prélevé : 
Hémoglobine à 9 g/dL 
Plaquettes : 560 G/L 
Protéine C réactive (CRP) : 45 mg/L 
Hypogammaglobulinémie
Phosphatases alcalines sanguines (PAS) et gamma-GT augmentés 
ASAT/ALAT augmentés.
Question 12 - Quelles sont les manifestations biologiques de votre patiente qui orientent vers une artérite à cellules géantes ou maladie de Horton ?
Anémie inflammatoire modérée réactionnelle.
Le diagnostic d’artérite à cellules géantes, révélé par cécité monoculaire transitoire à répétition et neuropathie optique ischémique aiguë, est posé.
Votre patiente se plaint de voir double lorsqu’elle a les deux yeux ouverts. Sa vision double disparaît à l’occlusion d’un œil ou de l’œil controlatéral.
Les objets doublés sont doublés sur une ligne horizontale, et cette plainte est majorée seulement dans le regard latéral droit alors que tout va mieux dans le regard opposé et dans les autres directions.
Question 13 - Caractérisez la plainte de votre patiente :
Vision double disparaît à l’occlusion d’un œil ou de l’œil controlatéral.
La diplopie est horizontale.
Vrai, car la vision latérale droite est le champ d’action de ce muscle.
Vous réalisez le test suivant (figure 6) :
Figure 6
Question 14 - Cochez la (ou les) réponse(s) juste(s) :
Un laser pour pointer.
Les deux yeux doivent être fonctionnels pour ce test.
Les deux yeux doivent être fonctionnels pour ce test.
Question 15 - Interprétez ce test de Lancaster (figure 6) :
Limitation dans le cadrant temporal de l’œil gauche.
Selon la loi de Herring.
Paralysie du nerf VI gauche.
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