Vous êtes interne en psychiatrie et recevez aux urgences Mme B., 86 ans, retrouvée chez elle avec des troubles de la vigilance.
Une amie s’était rendue à son domicile dans le but de lui faire une visite et a trouvé inquiétante sa non-réponse aux appels téléphoniques et aux coups frappés à la porte.
Les pompiers alors alertés ont retrouvé plusieurs plaquettes d’alprazolam (Xanax) dans la poubelle de la patiente.
L’amie de Mme B. a pu rapporter que cette dernière n’avait pas consulté son médecin traitant depuis plusieurs mois et qu’elle avait arrêté son traitement habituel.
Elle n’a, en revanche, pas pu nous renseigner sur des éventuels antécédents médicaux personnels.
Question 1 - Dans ce contexte, quels sont les premiers éléments de votre prise en charge ?
Fait partie des symptômes neurovégétatifs atropiniques retrouvés dans le syndrome anticholinergique induit par la prise de benzodiazépines.
Idem.
C’est l’hypertonie pyramidale des 4 membres qui est retrouvée dans le syndrome anticholinergique.
Tout d’abord nous ne connaissons pas les antécédents de la patiente, et le flumazénil est contre-indiqué en cas d’épilepsie. De plus, le flumazénil s’administre UNIQUEMENT lorsque nous pouvons affirmer la prise exclusive de molécules benzodiazépines. Une prise concomitante d’antidépresseur tricyclique, par exemple, contre-indique le flumazénil (produits proconvulsivants).
La N-acétylcystéine n’a pas sa place dans ce contexte. Il s’agit du traitement antidote au paracétamol.
Vous évoquez une ingestion volontaire de médicament.
Question 2 - Si votre hypothèse se confirme, que devez-vous craindre chez Mme B. ?
Compte tenu de son âge.
Peu fréquent chez la personne âgée.
Peu fréquente chez la personne âgée.
Compte tenu de son âge.
Peu d’antécédents de tentative de suicide chez la personne âgée.
La crise suicidaire chez la personne âgée : – Risque suicidaire très élevé ++ → Ne pas banaliser les idées suicidaires chez la personne âgée → À noter que le ratio tentative de suicide/décès par suicide est de 4/1 chez la personne âgée versus 200/1 pour les adolescents – Peu d’occasions de les exprimer (isolement social fréquent, veuvage) – Intentionnalité élevée – Faible niveau d’impulsivité ou d’agressivité – Peu d’antécédents de tentative de suicide – Symptômes évocateurs : refus de s’alimenter, douleurs, maltraitance
Lors de votre entretien, la patiente rapporte avoir préparé son passage à l’acte depuis plusieurs semaines. En effet, elle avait ingéré ses médicaments un vendredi, jour de visite de son amie, pour qu’elle puisse prévenir les pompiers. Enfin, elle avait pris soin de libérer son entrée pour faciliter l’accès aux pompiers.
Question 3 - Quels facteurs de risque de crise suicidaire recherchez-vous en entretien chez cette patiente ?
L’accessibilité du moyen considéré correspond à la « dangerosité » de l’évaluation suicidaire.
Attention ! Ne pas confondre les différents critères de l’évaluation « RUD » (Risque-Urgence-Dangerosité). RISQUE : facteurs de risque/facteurs protecteurs – Personnels : antécédent de tentative de suicide, trouble psychiatrique, traits de personnalité (faible estime de soi), pathologie chronique – Familiaux : antécédent de tentative de suicide ou de suicide – Psychosociaux : antécédent de maltraitance dans l’enfance, élément déclencheur, isolement social, « imitation » à la suite du suicide d’un proche Facteurs protecteurs : la résilience*, l’entourage, le fait d’avoir des enfants, le soutien psychosocial, les croyances religieuses. URGENCE: projet suicidaire. Elle s’évalue par l’existence d’un scénario suicidaire et le délai de mise en œuvre de ce projet. DANGEROSITÉ: moyens à disposition. Elle s’évalue selon la létalité potentielle et l’accessibilité du moyen considéré. → L’évaluation « RUD » permet d’établir le degré d’urgence (faible, moyen ou élevé).
* Capacité à fonctionner de manière adaptée en présence d’événements stressants et de faire face à l’adversité, à continuer de se développer et à augmenter ses compétences dans une situation adverse.
Question 4 - En urgence, devant cette crise suicidaire, quelle prise en charge thérapeutique pouvez-vous initier ?
Pas en urgence
Très souvent, c’est le traitement de première intention à introduire aux urgences devant une crise suicidaire. Même chez la personne âgée. Les posologies seront cependant à adapter et on privilégiera les benzodiazépines à demi-vie courte.
Privilégier l’anxiolyse par benzodiazépines dans ce contexte.
L’entretien médical est urgent et indispensable devant un patient adressé aux urgences pour une crise suicidaire.
Un traitement anxiolytique peut être débuté dès l’arrivée du patient aux urgences, surtout si ce dernier se montre très anxieux ou impulsif. Ce traitement facilitera également l’entretien et la relation patient-médecin dans certains cas. Il pourra ensuite être réévalué si besoin.
L’anamnèse vous rapporte que le mari de Mme B. est décédé il y a un an.
Question 5 - Vous recherchez des critères cliniques permettant de distinguer un deuil normal d’un épisode dépressif caractérisé. Lesquels vous orienteraient vers un deuil normal ?
Critère clinique appartenant à un épisode dépressif caractérisé.
Critère clinique appartenant à un épisode dépressif caractérisé.
Voici un tableau résumant les critères cliniques qui permettent de distinguer un deuil normal d’un épisode dépressif caractérisé :
En entretien, Mme B. revient avec vous sur le décès de son époux qui a eu lieu l’année dernière à la même époque. La patiente rapporte que depuis elle n’a jamais retrouvé le goût de vivre et que « la vie ne vaut pas le coup d’être vécue sans lui ». De plus, le moment du coucher reste très difficile pour elle, car elle refuse de dormir dans le lit conjugal depuis la disparition de son mari. Elle passe alors ses soirées devant la télévision, où elle finit par s’endormir sur le canapé. On note également que la patiente ne sort plus de son domicile, n’apprécie que très peu les visites de son amie (« elle m’agace, je préfère rester seule ») et ne prend plus plaisir à aller au marché. Par conséquent, ses repas ne se résument qu’à quelques grignotages.
Question 6 - Devant ce tableau clinique, quel(s) diagnostic(s) semble(nt) le(s) plus probable(s) ?
Épisode dépressif caractérisé d’après le DSM-5 = 5 symptômes présents pendant une période d’au moins 2 semaines et ayant représenté un changement par rapport à l’état antérieur. Dans ce tableau : – tristesse de l’humeur ; – anhédonie ; – trouble du sommeil ; – irritabilité ; – perte d’appétit ; – idées suicidaires.
TSPT = exposition a un événement traumatique associé à un syndrome de répétition, un syndrome d’évitement, une hyperactivité neurovégétative et des altérations négatives des cognitions et de l’humeur évoluant depuis plus d’un mois après le traumatisme. Ici, le décès n’entre pas dans les traumatismes pouvant être mis en cause dans le syndrome de stress post-traumatique. De plus, sémiologiquement nous ne retrouvons pas suffisamment d’éléments pouvant entrer dans ce cadre.
Trouble de l’adaptation = apparaît dans les 3 mois suivant un événement de vie vécu comme stressant et disparaît dans les 6 mois après l’arrêt de ce dernier. Ici, l’événement de vie correspond au deuil de l’époux. À noter que les troubles liés au deuil ne font pas partie des troubles de l’adaptation.
Trouble panique = trouble anxieux chronique caractérisé par la répétition d’attaques de panique. Ici, rien ne nous indique la présence d’attaques de panique chez cette patiente. On trouve cependant des conduites d’évitement, mais qui ne peuvent pas, à elles seules, rentrer dans le cadre du trouble panique et ne correspondent pas a un évitement de situations provoquant des attaques de panique.
Aucun symptôme psychotique retrouvé.
L’examen clinique, l’interrogatoire et le bilan somatique réalisés aux urgences nous permettent de retracer les antécédents de la patiente, à savoir une hypertension artérielle, une insuffisance rénale chronique et une hypercholestérolémie. Concernant les troubles du sommeil, la patiente précise une certaine ancienneté quant aux insomnies.
Question 7 - Afin d’avoir une analyse plus précise de cette symptomatologie, quels sont les traitements à rechercher pour éliminer une insomnie d’origine iatrogène ? (Une ou plusieurs propositions exactes)
« Insomnie symptôme », à toujours rechercher : – Prise médicamenteuse . Corticoïdes systémiques . Hormones thyroïdiennes . Bêtabloquant (prise vespérale) . Traitements psychostimulants . Certains antidépresseurs psychostimulants – Sevrage médicamenteux . Psychotropes, en particulier les hypnotiques . Antalgiques opioïdes – Consommation excessive de . Caféine . Stupéfiants stimulants (cocaïne, amphétamines) – Intoxication éthylique et son sevrage
Vous vous orientez vers un épisode dépressif caractérisé.
Question 8 - Quels éléments pourraient conforter votre diagnostic après recueil d’informations auprès de la patiente et de son entourage dans ce contexte ?
Les motifs de consultation sont très souvent non psychiatriques dans ce contexte et à cet âge.
Dans la grande majorité des cas, la plainte vient de l’entourage et non du patient chez la personne âgée.
L’épisode dépressif caractérisé de début tardif est associé à davantage de troubles cognitifs.
Spécificité de la personne âgée, souvent au premier plan lors d’un épisode dépressif caractérisé.
Ce n’est pas rare ! Attention à la personne âgée devenant très irritable et ayant des manifestations psychotiques (agitation, hallucinations, trouble du comportement). Toujours penser à l’épisode dépressif dans ce contexte.
Épisode dépressif du sujet âgé : – risque suicidaire élevé ; – importance de l’entourage+++ ; – des symptômes d’allure non psychiatrique : manifestations gastro-intestinales, ostéo-articulaires, troubles du sommeil, de l’appétit, plaintes mnésiques, etc. ; – des symptômes psychotiques non rares ; – une association bidirectionnelle avec certaines pathologies non psychiatriques. À noter que l’EDC de début tardif (premier épisode après 65 ans) est associé à davantage de troubles cognitifs, d’anomalies à l’imagerie cérébrale et à un risque plus élevé d’évolution vers une maladie d’Alzheimer ou des maladies apparentées.
Devant un épisode dépressif caractérisé sévère et une tentative de suicide par intoxication médicamenteuse volontaire, vous posez l’indication d’une hospitalisation pour cette patiente. Malgré votre insistance, cette dernière refuse et souhaite rentrer à son domicile : « J’ai agi de manière impulsive, je ne recommencerai pas. » Elle est demandeuse, par ailleurs, d’un traitement pour réduire les insomnies et dit : « Je retournerai voir mon médecin traitant. »
Question 9 - Que proposez-vous à la patiente ?
Pas d’autre possibilité de prise en charge chez cette patiente ayant un épisode dépressif caractérisé sévère avec un risque suicidaire élevé.
Vous décidez d’une hospitalisation sous contrainte au vu de la symptomatologie sévère de la patiente et du risque auto-agressif qu’elle présente. Son amie n’étant pas en mesure de se déplacer jusqu’à l’hôpital et Mme B. n’ayant pas d’enfant, vous optez pour une mesure de soins en péril imminent.
Question 10 - Concernant la mesure de soins sous contrainte que vous décidez d’initier :
Pour les mesures de soins sous contrainte (soins psychiatriques à la demande d’un tiers [SPDT], soins psychiatriques à la demande d’un tiers urgence (SPDTU) et soins psychiatriques en péril imminent (SPPI), la décision repose sur l’avis du directeur de l’établissement ; contrairement à la mesure de soins sous contrainte (soins psychiatriques sur décision du représentant de l’État [SPDRE], où la décision repose sur un arrêté préfectoral).
La mesure de soins sous contrainte SPPI ne nécessite en effet la rédaction que d’un certificat, mais vous ne pouvez pas le rédiger pour 2 raisons : vous êtes interne (énoncé Q1) et seul un médecin thésé peut rédiger ce certificat ; ce médecin ne doit pas exercer dans l’établissement d’accueil du patient.
Attention ! L’examen médical non psychiatrique est obligatoire dans les 24 heures.
Quand les deux certificats médicaux ont conclu à la nécessité de maintenir les soins psychiatriques, le psychiatre propose, dans le certificat de 72 heures, la forme de la prise en charge à la suite de cette prise en charge initiale (programme de soins ou hospitalisation complète).
Quelle que soit la mesure de soins sous contrainte mise en place, le médecin psychiatre (dont l’interne) de l’établissement peut certifier que les conditions ayant motivé cette mesure ne sont plus réunies.
Mme B. est dorénavant hospitalisée dans votre unité en secteur ouvert de psychiatrie. Vous décidez alors, devant la symptomatologie de votre patiente, d’initier un traitement par antidépresseur.
Question 11 - Quelle(s) molécule(s) vous semble(nt) adaptée(s) à la clinique en première intention chez cette patiente ?
ISRS = traitement de première intention, notamment chez la personne âgée. L’insuffisance rénale ne contre-indique pas la prise d’ISRS, mais nécessitera potentiellement une adaptation des posologies.
La mirtazapine fait partie des traitements de première intention de l’épisode dépressif caractérisé, notamment lorsque coexistent des troubles du sommeil. Elle peut également être associée à un traitement par ISRS ou inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la nodénaline (ISRSNa). Enfin, et comme pour les ISRS et ISRSNa, sa posologie devra être adaptée à la clairance rénale.
Idem ISRS.
Les traitements antidépresseurs de première intention sont vraisemblablement identiques entre l’adulte et la personne âgée. Cependant, chez la personne âgée, ils devront être introduits à demi-dose par rapport aux posologies de l’adulte. Ceci se justifie par un métabolisme potentiellement plus lent, des interactions médicamenteuses plus fréquentes, et des effets indésirables plus lourds par conséquent.
Question 12 - Vous décidez d’introduire, chez cette patiente, un traitement par sertraline (Zoloft). Avant d’initier ce traitement, quel(s) examen(s) sont indispensable(s) dans ce contexte ?
Le bilan biologique d’entrée à effectivement montré une insuffisance rénale, mais l’échographie n’est en aucun cas indispensable. Les posologies seront adaptées au bilan rénal biologique.
Non indispensable.
Non nécessaire pour l’initiation d’un ISRS. Cependant cet examen est indispensable pour initier un traitement par inhibiteurs de monoamine oxydase (IMAO) ou imipraminiques.
Non nécessaire pour l’initiation d’un ISRS. Cependant, cet examen est indispensable pour initier un traitement par IMAO ou imipraminiques SI antécédents d’épilepsie.
Alors que Mme B. est à présent traitée par sertraline depuis 3 semaines, la thymie s’est améliorée. En effet, la patiente se montre plus en lien avec l’équipe, parfois souriante et n’a plus de trouble du sommeil. Cependant, ce matin, durant la relève, une infirmière vous interpelle : Mme B. a des diarrhées, céphalées et se montre légèrement confuse.
Le fécalome est fréquent chez la personne âgée et peut effectivement expliquer une confusion. Cependant, dans ce contexte, il ne doit pas être évoqué en première intention. De plus, il se manifeste principalement par une constipation.
Urgence à laquelle il est indispensable de penser devant ce tableau chez un(e) patient(e) traitée par ISRS ou ISRSNA.
Rare mais urgent ! À toujours avoir en tête devant une symptomatologie inhabituelle chez un(e) patient(e) traitée par ISRS ou ISRSNA. Attention, le tableau est parfois peu symptomatique.
Question 14 - Que faites-vous en première intention ?
Il ne vous sera jamais reproché d’arrêter un traitement antidépresseur devant une suspicion de syndrome sérotoninergique, quel que soit la probabilité clinique. Cet arrêt n’aura pas de conséquence thymique immédiate mais pourrait aggraver le syndrome sérotoninergique potentiel.
Indispensable au diagnostic d’hyponatrémie par SIADH et syndrome sérotoninergique.
À la suite de sa sortie d’hospitalisation, vous continuez de suivre Mme B. au centre médicopsychologique (CMP). Après plusieurs mois de stabilité clinique, Mme B. a de nouveau des symptômes dépressifs, malgré la bonne observance du traitement de sa part, selon elle. Vous suspectez un sous-dosage du traitement et décidez de réaliser un prélèvement sanguin qui révèle, en effet, une posologie de sertraline dans le sang inférieure aux normes thérapeutiques. Vous vous interrogez alors sur les causes possibles de ce sous-dosage.
Question 15 - Parmi les propositions, que suspectez-vous pour expliquer ce sous-dosage chez la patiente ?
Les consommations d’alcool diminuent les concentrations d’antidépresseurs.
À toujours suspecter malgré les dires de la patiente.
Le tabac diminue également les concentrations d’antidépresseurs.
Attention, le millepertuis est une plante médicinale disponible en pharmacie et est parfois conseillée comme traitement phytothérapeutique de la dépression. Cependant, d’une part le millepertuis n’est pas un antidépresseur recommandé et, d’autre part, cette plante peut induire de nombreuses interactions médicamenteuses avec les traitements antidépresseurs pouvant entraîner des effets indésirables et/ou en altérer l’effet.
– Risque suicidaire très élevé ++
→ Ne pas banaliser les idées suicidaires chez la personne âgée
→ À noter que le ratio tentative de suicide/décès par suicide est de 4/1 chez la personne âgée versus 200/1 pour les adolescents
– Peu d’occasions de les exprimer (isolement social fréquent, veuvage)
– Intentionnalité élevée
– Faible niveau d’impulsivité ou d’agressivité
– Peu d’antécédents de tentative de suicide
– Symptômes évocateurs : refus de s’alimenter, douleurs, maltraitance