Vous êtes le médecin de garde dans l’unité de soins intensifs neurovasculaires (USINV) d’un centre hospitalo-universitaire (CHU). 

Un patient de 72 ans se présente accompagné par sa femme à 10h55 devant une parésie du bras droit associée à des difficultés pour parler.

Ce patient a comme antécédents une hypertension artérielle traitée par valsartan et hydrochlorothiazide, un diabète de type 2 bien équilibré sous metformine, et une dyslipidémie traitée par atorvastatine.

Sa femme vous informe que brutalement, à 10h du matin, son mari a lâché le pot de confiture qu’il tenait dans la main droite, puis s’est mis à avoir des difficultés d’élocution : « Il ne prononçait pas bien les mots, il avait des difficultés pour trouver ses mots. »

À l’examen, vous retrouvez une parésie du membre supérieur droit cotée à 2/5, et une aphasie motrice, les pupilles sont symétriques et réactives. 

Les paramètres vitaux sont les suivants : fréquence cardiaque (FC) : 118/min ; pression artérielle (PA) : 140/92 mmHg ; température (T°) : 37,2°C ; saturation en oxygène (SpO2) : 98 % en air ambiant. 
Question 1 - Dans ce contexte, indiquez parmi les examens suivants, le(s)quel(s) fait (font) partie de votre prise en charge en urgence :
On suspecte un accident vasculaire cérébral (AVC), sans pouvoir différencier une cause ischémique ou hémorragique à ce stade.
Le seul examen de référence devant ce tableau clinique est l’IRM cérébrale. Il faut la réaliser le plus rapidement pour rester dans les délais de thrombolyse/thrombectomie. 
La TDM cérébrale pourrait être envisagée dans un centre éloigné qui ne possède pas d’IRM. Il permettrait de diagnostiquer un AVC hémorragique mais rarement ischémique (signe de la « trop belle artère sylvienne »). Dans ce contexte, nous sommes dans une USINV d’un CHU, l’IRM est l’option numéro 1.
Les autres examens n’ont pas leur place en urgence.
Vous suspectez un AVC, vous demandez une IRM cérébrale en urgence.

 

Question 2 - Parmi les séquences d’IRM suivantes, indiquez laquelle (lesquelles) vous demandez en urgence :
Chacune des séquences va apporter une information pour affirmer le diagnostic et orienter vers le mécanisme.
Diffusion : elle visualise l’infarctus cérébral de manière très précoce (quelques minutes) sous la forme d’une hyperintensité.
T2 FLAIR : visualise l’infarctus cérébral récent au bout de quelques heures.
T2* : visualise toute lésion hémorragique intraparenchymateuse. 
Time of flight : séquence d’angio-RM (ARM) réalisée sans injection de produit de contraste, pour l’étude des branches du polygone de Willis et la visualisation d’une éventuelle occlusion artérielle.
La séquence de perfusion trouve son intérêt dans les infarctus cérébraux pris en charge au-delà de la 6e heure. Elle permet de visualiser la zone hypoperfusée, la soustraction entre perfusion et diffusion permet d’identifier la zone de pénombre où les lésions sont réversibles. Au-delà de la 6e heure, un « mismatch diffusion-perfusion » permet d’identifier un patient éligible à une revascularisation.
Voici une séquence de l’IRM réalisée (figure 1) :
Figure 1 (USINV de l'hôpital Saint-Antoine, AP-HP, Paris)

 

 

 

 

Question 3 - Parmi les propositions suivantes concernant l’imagerie du patient, indiquez laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s) :
La séquence de diffusion est reconnaissable par l’absence de visualisation de la boîte crânienne. C’est la séquence qui permet de détecter le plus précocement un infarctus cérébral, il met en évidence l’œdème réactionnel.
Il s’agit ici d’un infarctus sylvien profond et superficiel, avec atteinte de la capsule interne (relais des voies motrices), qui est vascularisée par l’artère cérébrale moyenne profonde.
On ne retrouve pas d’hydrocéphalie sur cette image, de plus il n’y a pas de raison qu’un AVC ischémique entraîne une hydrocéphalie à la phase aiguë.
Il est 11h45, vous avez diagnostiqué un infarctus cérébral constitué sylvien profond et superficiel gauche.
Question 4 - Parmi les propositions suivantes, indiquez laquelle (lesquelles) fait (font) partie de votre prise en charge en urgence :
Il y a un délai inférieur à quatre heures et demie entre le début des symptômes et la prise en charge, il faut donc réaliser une thrombolyse.
La thrombectomie est réalisée dans un délai de six heures en cas d’occlusion proximale d’une artère intracrânienne.
Dans ce contexte, l’aspirine ne sera introduite que vingt-quatre heures après la thrombolyse et après imagerie de contrôle montrant l’absence de conversion hémorragique.
L’anticoagulation curative n’a pas sa place dans l’AVC ischémique à la phase aiguë, elle se discute au-delà de cette phase pour cardiopathies emboligènes ou dissection carotidienne.
Le calcul du score NIHSS doit être fait à la phase initiale pour avoir la valeur de référence et ainsi surveiller une éventuelle dégradation neurologique du patient.
Une thrombolyse est réalisée. Le patient est hospitalisé en USINV. 
Le tableau clinique ne s’est pas dégradé. Vingt-quatre heures plus tard, une imagerie de contrôle ne montre pas de conversion hémorragique. 
L’aspirine est débutée.
Question 5 - Parmi les examens suivants, lequel (lesquels) fait (font) partie de votre bilan étiologique ?
L’ECG permet de rechercher une cardiopathie emboligène.
L’ETT permet de rechercher une valvulopathie, un anévrysme ventriculaire gauche.
L’échographie des troncs supra-aortiques permet de rechercher une sténose carotidienne.
Le bilan d’hémostase, numération formule sanguine (NFS)-plaquettes permet de rechercher une maladie prothrombotique.
L’EEG n’a pas sa place dans le bilan étiologique, il peut également être réalisé devant des symptômes évocateurs de crises paroxystiques compliquant l’infarctus cérébral.
Voici l’ECG réalisé  (figure 2) :

 

Figure 2 (source : Institut Gustave-Roussy)

 

 Question 6 - Parmi les propositions suivantes, indiquez laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s) ?
Sur l’ECG, on retrouve une tachycardie non sinusale (absence d’onde P) irrégulière, à QRS fin, ce qui signe une fibrillation atriale.
Le CHA2DS2VASC du patient est à 5 : 1 point pour l’hypertension artérielle (HTA) ; 1 pour l’âge ; 1 pour le diabète ; 2 pour l’embolie responsable de l’AVC. 
Le score de CHA2DS2VASC correspond à un risque en probabilité de faire un épisode embolique en un an en l’absence de traitement. 
Dans ce contexte, l’anticoagulation curative est discutée à la phase aiguë devant le risque de conversion hémorragique de cet AVC étendu.
La cardioversion ne pourra être faite qu’après une échographie transœsophagienne (ETO) éliminant un thrombus dans l’atrium gauche, ou bien après trois semaines d’anticoagulation. 
Deux semaines après l’AVC ischémique, le patient récupère progressivement de son déficit moteur et de son aphasie.
L’ETT retrouve une fraction d’éjection du ventricule gauche conservée, avec absence de valvulopathies.
L’ECG du patient montre toujours une fibrillation atriale, avec une fréquence cardiaque à 120/min.
Question 7 - Parmi les propositions suivantes, indiquez laquelle (lesquelles) fait (font) partie de votre prise en charge :
Les NACO pourraient être utilisés chez ce patient, cependant aucune surveillance de l’INR est nécessaire.
Pour réaliser une cardioversion chimique ou électrique, il faut réaliser un traitement anticoagulant pendant une période de trois semaines ou bien une ETO qui montre l’absence de thrombus. 
 
Sources : Collège de cardiologie ; HAS Actes et prestations - affection de longue durée. Fibrillation auriculaire. Juillet 2015

 

 

 

 

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