Vous recevez en consultation d’urologie M. F, 58 ans, adressé par son médecin traitant pour discuter du dépistage du cancer de la prostate. Il est suivi pour une hypertension artérielle, un diabète de type 2, et il est allergique au Bactrim (urticaire).
Il a aussi des symptômes du bas appareil urinaire de type dysurie et pollakiurie nocturne, pour lequel son médecin traitant l’a judicieusement mis sous alfuzosine.
Il prend comme traitement : ramipril, hydrochlorothiazide, metformine.
Il est apyrétique, n'a pas de plainte urinaire depuis l’introduction de l’alfuzosine par son médecin traitant.
Vous discutez avec lui des intérêts et des inconvénients d’un dépistage du cancer de la prostate. Après discussion avec lui, vous décidez de réaliser un dépistage individuel du cancer de la prostate.
Question 1 - Concernant le dépistage pour M. F :
PSA désigne prostate specific antigen.
Le cancer de prostate fait l’objet d’un dépistage individuel, c’est-à-dire qu’il est à réaliser pour les hommes qui le souhaitent, après discussion avec leur médecin, et il n’est pas organisé par les autorités de santé. Il repose sur : – dosage du PSA + toucher rectal ; – périodicité annuelle ; – à partir de 50 ans.
Le PSA de votre patient revient à 6,2 ng/mL. Le toucher rectal montre une prostate souple, que vous estimez à environ 40 g.
Question 2 - Concernant les causes possibles à cette élévation du PSA chez votre patient :
Le patient est apyrétique et n'a pas de symptôme du bas appareil urinaire. L’infection urinaire masculine est donc hautement invraisemblable.
Les trois étiologies classiques pour une élévation du PSA sont : – cancer de la prostate ; – hypertrophie bénigne de prostate ; – prostatite aiguë : mais ce n’est pas du tout le tableau ici ; – activité sexuelle récente. On dit aussi classiquement qu’un sondage urinaire peut augmenter transitoirement le PSA sérique. On voit donc bien que le PSA est un marqueur certes sensible, mais pas si spécifique du cancer de la prostate que cela.
Vous avez fait réaliser une série de 12 biopsies prostatiques chez votre patient. Le compte-rendu anatomopathologique vous est rendu : « biopsies prostatiques sans anomalie ».
Question 3 - Vous réalisez les examens suivants :
Le rapport PSA libre/total est intéressant pour éviter les biopsies prostatiques entre 4 et 10 ng/mL de PSA. Maintenant que le malade a été biopsié (ce qui demeure dans les recommandations), il n’a plus d’intérêt.
Il n’y a pas de cancer, donc pas de bilan d’extension. La place de l’IRM avant biopsie est encore discutée.
Il n’y a pas de cancer, et le 18-FDG n’est pas fixé par le cancer de la prostate.
Il s’agit en effet du radiomarqueur utilisé dans les TEP du cancer de la prostate, mais il n’y a pas de cancer et donc pas de bilan d’extension.
Il convient de réaliser une surveillance simple.
Vous avez programmé une nouvelle consultation à six mois devant cette élévation du PSA sans cancer. Mais son souvenir des biopsies prostatiques est douloureux, il est perdu de vue... Il revient finalement cinq ans plus tard en convocation pour reprise du suivi, sur les conseils de son médecin traitant. Les résultats de son bilan sont les suivants : – hémoglobine =12,7 g/dL ; leucocytes = 4 570/mm3, dont polynucléaires neutrophiles = 3 420/mm3 ; plaquettes = 241 000/mm3 ; – créatininémie =118 µmol/L, pas de trouble hydro-électrolytique ; – bilan hépatique normal, albuminémie = 43 g/L ; – PSA = 9,4 ng/mL. Le toucher rectal met en évidence un nodule pierreux prenant moins de la moitié du lobe droit.
Question 4 - Qu’organisez-vous dans l’immédiat ?
Pas de bilan d’extension tant qu’il n’y a pas de cancer prouvé.
Pas de bilan d’extension tant qu’il n’y a pas de cancer prouvé.
Il faut évaluer le score de Gleason avant d’envisager un risque de D’Amico et donc une prise en charge. Par ailleurs, l’abstention-surveillance est un traitement palliatif (cancer localisé asymptomatique, patient âgé, polypathologique…) différent de la surveillance active (suivi rapproché pour ne pas passer à côté d’une progression vers une forme plus agressive.
Avant de discuter tout bilan d’extension, il faut préciser le risque de D’Amico : – faible risque : PSA < 10 ng/ml + TR ≤ T2a (moins de la moitié d’un lobe) + Gleason 6 ; – risque intermédiaire : PSA 10-20 ng/mL OU TR = T2b (plus de la moitié d’un lobe) OU Gleason 7 ; – haut risque : PSA > 20 ng/ml OU TR ≥ T2c (les deux lobes sont envahis) OU Gleason ≥ 8. Ce risque correspond au risque de récidive biologique (PSA) à 10 ans dans les suites du traitement.
Les biopsies prostatiques vous sont rendues : il s’agit bien d’un adénocarcinome prostatique selon l’International Society of Urological Pathology (ISUP) 2.
Question 5 - Parmi les examens suivants, vous demandez pour le bilan d’extension :
À l’ECN, le seul cas où on vous demandera une imagerie cérébrale en bilan d’extension en l’absence de signe clinique, c’est pour le cancer du poumon(+ le mélanome avec atteinte ganglionnaire, mais limite hors programme).
Le bilan d’extension repose sur : – le faible risque de D’Amico : IRM prostatique optionnelle ; – le moyen risque de D’Amico : IRM prostatique + scintigraphie osseuse + TDM-TAP ; – le haut risque de D’Amico : IRM prostatique + scintigraphie osseuse + TDM-TAP. La place du TDM-TAP est équivoque : recommandée par le Collège de cancérologie, mais pas dans les recommandations de l’Association française d’urologie (AFU). En l’occurrence, si on vous le propose, ce ne sera pas une erreur de le cocher. Ici, il fallait connaître la classification de l’ISUP, qui est maintenant le standard international : – ISUP 1 = Gleason 6 ; – ISUP 2 = Gleason 7 (3+4) → cela veut dire que le grade 3 est plus présent que le grade 4 ; – ISUP 3 = Gleason 7 (4+3) → cela veut dire que le grade 3 est plus présent que le grade 4 ; – ISUP 4 = Gleason 8 ; – ISUP 5 = Gleason 9 ou 10.
Vous avez donc fait l’annonce de votre diagnostic. Le patient est abasourdi. Vous convenez de le revoir dans une semaine, après que vous aurez discuté du dossier en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP).
Question 6 - Parmi les traitements suivants, vous allez proposer en RCP :
Il s’agit ici d’un cancer de la prostate à risque intermédiaire.
Les options thérapeutiques dépendent elles aussi de la classification de D’Amico. Faible risque : – curiethérapie seule ; – radiothérapie externe ; – prostatectomie radicale ; – surveillance active = « watchful waiting » (basé sur dosage du PSA, IRM prostatique rapprochée et nouvelle série de biopsies prostatiques à 18 mois) ; – thérapies dites « innovantes » : ultrasons focalisés de haute intensité (HIFU), cryothérapie. Moyen risque : – radio-hormonothérapie courte (six mois d’hormonothérapie) ; – prostatectomie radicale + curage ganglionnaire. Haut risque : – radio-hormonothérapie longue (18-24 mois d’hormonothérapie) ; – prostatectomie radicale + curage ganglionnaire.
Le patient préfère une radio-hormonothérapie courte (hormonothérapie sur une période de 6 mois). Vous discutez avec lui de la pertinence et des modalités du traitement.
Question 7 - Concernant les modalités de l’hormonothérapie, vous pouvez prescrire :
Le cancer de la prostate est un cancer hormonodépendant comme : – le cancer du sein ; – le cancer de l’endomètre. Le but de la castration est donc de freiner la sécrétion de testostérone, et par là-même d’empêcher la prolifération tumorale. Concernant les options chimiques de castration : – agoniste de la LH-RH : toujours accompagné initialement d’un anti-androgène, car augmente transitoirement le taux de testostérone ; – antagoniste de la LH-RH. Une dernière option correspond à la castration chirurgicale… mais elle n’est quasiment plus utilisée en France.
Vous proposez au traitement une hormonothérapie de type analogue de la LH-RH (une injection par voie sous-cutanée tous les 3 mois), la première injection étant encadrée 2 semaines avant et après par un antagoniste du récepteur aux androgènes. Le patient vous interroge sur les effets indésirables à attendre de cette castration biologique.
Question 8 - Parmi les effets suivants, vous citez comme effets indésirables potentiels de cette hormonothérapie :
Effet indésirable rapide.
Effet indésirable rapide.
Effet indésirable plus retardé.
À l’inverse, on provoque plutôt des dyslipidémies et des diabètes de type 2.
Effet indésirable plus retardé.
Concernant les effets indésirables à connaître liés à l’hormonothérapie du cancer de la prostate : Trois effets indésirables précoces : – dysfonction érectile ; – baisse de la libido ; – bouffées de chaleur. Effets indésirables à plus long terme : – cardiovasculaire : prise de poids, dyslipidémie, diabète de type 2 ; – ostéoporose ; – diminution du dynamisme physique (musculaire) et cognitif.
Vous avez introduit l’hormonothérapie chez votre patient et programmez maintenant la radiothérapie externe de type conformationnel avec modulation d’intensité.
Question 9 - Concernant l’organisation de la radiothérapie chez votre patient :
Classiquement, elle durera 7 à 8 semaines, à raison d’une séance de 10 minutes par jour.
La curiethérapie nécessite en revanche la pose de grain d’iode 125 ou d’iridium 192, selon la technique.
Le scanner est nécessaire afin de délinéer la zone à irradier (prostate +/- aires ganglionnaires) et les zones à protéger au maximum (vessie, rectum, testicules…).
De manière itérative, on vérifiera le positionnement de la prostate (qui va réduire en cours de traitement) par rapport aux plans de traitements enregistrés sur la machine.
La dose en radiothérapie se compte en grays (Gy), c’est-à-dire en joules par kilo (une énergie dans une masse tumorale).
Les effets indésirables de la radiothérapie dépendent des organes de voisinage. Dans le cadre d’une radiothérapie de prostate, on a notamment : – la peau : dermite radique (notamment en regard du sillon interfessier) ; – la vessie (cystite aiguë ou plus rarement chronique) : pollakiurie, dysurie… ; – le rectum (rectite radique aiguë ou plus rarement chronique) : faux besoins, diarrhées, rectorragies… ; – la dysfonction érectile.
Vous avez maintenu une hormonothérapie pour une durée totale de 6 mois, et la radiothérapie s’est bien déroulée. Le patient ne conserve aucune séquelle de ce traitement. À 1 an du début du traitement, et à 6 mois de l’arrêt de l’hormonothérapie, son PSA atteint son nadir à 4,2 ng/mL. Vous le revoyez en consultation 6 mois plus tard. Le PSA est en hausse à 5,1 ng/mL.
Il ne s’agit pas ici d’une rechute biologique après traitement localisé, défini comme : – après radiothérapie ou curiethérapie : une augmentation de 2 ng/mL du PSA par rapport au PSA nadir (PSA le plus bas observé, ici 4,2 ng/mL) ; – après chirurgie ou curiethérapie : PSA > 0,2 ng/mL dosé à deux reprises. Donc il n’existe pas d’indication à recontrôler l’imagerie.
Vous le convoquez à nouveau deux mois plus tard. Le PSA est dosé à 7 ng/mL, confirmant la récidive biologique. Un nouveau bilan met en évidence une récidive localisée au niveau de la vertèbre L3 sans complication locale (en particulier par d’épidurite), traitée par radiothérapie + hormonothérapie seule (agoniste de la LH-RH, initialement accompagnée d’un inhibiteur du récepteur aux androgènes). Malheureusement, un an plus tard, le PSA est dosé à 93,2 ng/mL alors que la testostéronémie est indosable. La scintigraphie met en évidence l’aspect suivant : Figure 1 (Source : Matthieu Roulleaux Dugage) L’IRM rachidienne confirme l’atteinte métastatique diffuse, mais il n’existe pas de signe de compression médullaire.
Question 11 - Concernant la prise en charge, vous proposez :
C’est un dogme : dans le cancer de prostate métastatique, il faudra TOUJOURS maintenir une castration efficace car il persistera toujours un contingent sensible à la castration.
La présence de métastases osseuses indique un traitement par dénosumab ou bisphosphonates : réduction des effets indésirables osseux, des douleurs…
Le pembrolizumab est une immunothérapie (inhibiteur de PD-1), qui n’a pas sa place dans le cancer de la prostate, mais dans le mélanome, le cancer du poumon non à petites cellules, le cancer du rein…
Nous sommes ici devant une phase de résistance à la castration, qui est un tournant péjoratif de la maladie. À ce stade, plusieurs traitements peuvent être proposées (connaître leurs noms) : – chimiothérapie par docétaxel (poison du fuseau de la famille des taxanes) ; – hormonothérapie de nouvelle génération : . inhibiteur du récepteur aux androgènes : enzalutamide, darolutamide, . inhibiteur du CYP17 (enzyme clé de la synthèse des androgènes) : abiratérone. NB : cette notion de « résistance à la castration » va tendre à diminuer avec la disparition des indications à une castration seule (ici, la rechute localisée est une exception). Aujourd’hui, devant une maladie métastatique, on proposera une castration associée à : – docétaxel ; – abiratérone ; – darolutamide.
Vous avez donc proposé au patient, devant son bon état général, l’introduction d’une chimiothérapie par docétaxel en hôpital de jour. La tolérance immédiate de la première cure est bonne. Vous le revoyez aux urgences huit jours plus tard alors que vous êtes de garde car il a une fièvre à 38,7 °C. Les constantes sont les suivantes : température (T°) = 38,7 °C ; pression artérielle (PA) = 134/76 mmHg ; fréquence cardiaque (FC) = 108/min ; saturation en oxygène (SpO2) = 97 % en air ambiant. L’examen clinique est le suivant : – score de Glasgow 15, patient orienté dans le temps et dans l’espace, sans déficit sensitivomoteur ni anomalie des paires crâniennes ; – bruits du cœur tachycardes mais réguliers, sans signe d’insuffisance cardiaque droite ni gauche ; – eupnéique en air ambiant, murmure vésiculaire bilatéral et symétrique sans bruit pathologique surajouté ; – abdomen souple dépressible indolore, sans hépatosplénomégalie ; – présence d’une mucite G2 et d’un érythème en regard du pacemaker ; – mollets souples, sans œdèmes des membres inférieurs. Le bilan biologique est le suivant : – hémoglobine (Hb) = 8,7 g/dL ; leucocytes =1 370/mm3 ; polynucléaires neutrophiles (PNN) = 317/mm3 ; plaquettes (Pl) = 87 000/mm3 ; – créatinine = 107 µmol/L, pas de trouble hydro-électrolytique ; – bilan hépatique sans particularité ; – protéine C réactive (CRP) = 46 mg/L.
Question 12 - Votre prise en charge consiste en :
Seuils en oncohématologie : 8 g/dL chez le tout-venant, 10 g/dL si cardiopathie ischémique.
Le G-CSF n’a pas sa place dans le traitement de la neutropénie installée, mais dans la prévention de celle-ci.
Il faut absolument couvrir le SARM devant la présence d’un point d’appel cutané et donc introduire une antibiothérapie par vancomycine.
Il s’agit évidemment d’une neutropénie fébrile, urgence thérapeutique ! Par ailleurs, devant l’érythème en regard du PAC, on a une forte suspicion d’infection du PAC. Bilan recommandé dans le Pilly : – hémocultures PAC + périphérie ; – bandelette urinaire (BU) + examen cytobactériologique des urines (ECBU) ; – radiographie thoracique ; – coproculture : non réalisé en pratique ; – prélèvement de gorge : non réalisé en pratique. L’antibiothérapie doit couvrir le Pseudomonas aeruginosa avec classiquement de la pipéracilline-tazobactam. Il conviendra d’ajouter de la vancomycine pour couvrir un SARM en cas de : – porte d’entrée cutanée ou de mucite ; – persistance de la fièvre malgré 48 h d’antibiothérapie à large spectre.
Vous avez fait hospitaliser le malade et introduit une antibiothérapie adaptée.
Question 13 - Votre prescription peut contenir l’antibiotique suivant :
L’antibiothérapie repose sur une bêtalactamine couvrant le Pseudomonas aeruginosa. Les antibiotiques actifs sur le Pseudomonas aeruginosa sauvage sont les suivants : – pipéracilline-tazobactam ; – céfépime, ceftazidime ; – ciprofloxacine ; – méropénem ; – amikacine. Il conviendra d’ajouter de la vancomycine pour couvrir un SARM en cas de : – porte d’entrée cutanée ou de mucite ; – persistance de la fièvre malgré 48 h d’antibiothérapie large spectre.
La radiographie thoracique est la suivante : Figure 2 (Source : Matthieu Roulleaux Dugage) L’ECBU vous est rendu : leucocytes : 74/mL ; hématies : 6 700/mL ; examen direct : pas de germe au direct ; culture négative. Les hémocultures vous sont également rendues : hémoculture PAC positive en 4 h à Staphylococcus aureus méti-S sur flacon aérobie et anaérobie ; hémoculture périphérique positive en 7 h à Staphylococcus aureus méti-S sur flacon aérobie et anaérobie.
Question 14 - Concernant les éléments de prise en charge :
Impossible devant la présence de signes locaux et de Staphylococcus aureus.
Il s’agit d’un Staphylococcus aureus méti-S, donc sensible à une pénicilline M.
Ici, le délai de 2 h en faveur des hémocultures centrales signe l’infection de chambre implantable : on a donc la raison de cette bactériémie.
Diagnostic positive d’infection de chambre implantable : délai ≥ 2 h en faveur du PAC (Se et Sp 90 %). TRAITEMENT LOCAL : – retrait du KT en urgence si : . choc septique, . signe local franc, . infection à Streptococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Candida ; – verrous antibiotiques possibles sinon. + TRAITEMENT SYSTÉMIQUE : – antibiothérapie empirique puis adaptée à l’antibiogramme ; – bêtalactamine + glycopeptide (adapter selon l’examen direct) ; – à différer en attendant l’antibiogramme si pas de gravité, pas d’aplasie…
Finalement, l’évolution est favorable après retrait de la chambre implantable et antibiothérapie adaptée par cloxacilline. Le patient reçoit 6 cures de docétaxel avec une prévention secondaire par G-CSF. Le PSA baisse jusqu’à 10,2 ng/ml, et il existe un amendement des douleurs osseuses. La maladie reste contrôlée pendant 2 ans, mais vous revoyez le patient avec une scintigraphie osseuse montrant de nouvelles lésions rachidiennes (T4, T10, T12, L4, fémur gauche, 10° côte droite) et un PSA à la hausse à 65,3 ng/mL. L’IRM rachidienne met en évidence une épidurite T12. Cliniquement, il existe des douleurs osseuses diffuses évaluées à 8/10, mais il n’existe pas de syndrome rachidien ni de syndrome lésionnel et sous-lésionnel.
Question 15 - Vous proposez la prise en charge suivante :
Obligatoire devant la présence d’une épidurite.
De par la nécessité d’un scanner de centrage, et la planification du traitement, la radiothérapie se met en place avec un délai incompressible de quelques jours.
Prise d’une compression médullaire (épidurite) : – décubitus dorsal strict ; – corticothérapie IV ; – IRM rachidienne en urgence ; – avis neurochirurgical en urgence ; – prise en charge antalgique adaptée. Le traitement par dénosumab (anti-RANK-ligand) ou bisphosphonates est indiqué devant la présence de métastases osseuses. Devant toute métastase osseuse symptomatique se discutera une prise en charge localisée : – chirurgicale ; – radiothérapie ; – autre : cimentoplastie…
Il repose sur :
– dosage du PSA + toucher rectal ;
– périodicité annuelle ;
– à partir de 50 ans.