Interne en ophtalmologie, vous effectuez un remplacement en ville. 

Un homme de 30 ans vient en consultation. Il se plaint d’une gêne au niveau de l’œil droit ainsi que de la paupière inférieure droite. Il est suivi pour un diabète de type 1 depuis l’âge de 11 ans bien équilibré, suivi par son médecin traitant une fois par an. 
Question 1 - L’étudiant en médecine qui effectue son stage de sémiologie pense qu’il s’agit d’un ectropion. 
Si vous suspectez un ectropion de l’œil droit, vous recherchez pendant votre entretien et votre examen clinique :

Une ou plusieurs proposition(s) est ou sont exacte(s).

L’ectropion favorise l’évaporation des larmes.
L’ectropion peut empêcher l’œil de se fermer.
Une cicatrisation pathologique d’une plaie de la paupière peut être responsable d’un ectropion.
La bascule du point lacrymal peut entraîner un larmoiement.
Un ectropion peut entraîner une exposition cornéenne chronique responsable d’une kératite ponctuée superficielle.
La cause la plus fréquente d’ectropion est l’âge. Celui-ci entraîne un relâchement des tissus. Parfois, l’ectropion devient tellement important qu’il entraîne une bascule du méat lacrymal et provoque un larmoiement. Vu que les larmes ne tiennent pas sur la surface oculaire, l’œil sèche, il apparaît alors une kératite ponctuée superficielle.
Votre examen clinique vous fait suspecter un chalazion. 
Question 2 - Votre prise en charge thérapeutique comprend : 

Une ou plusieurs réponse(s) est ou sont exacte(s).

L’incision se fait en deuxième intention.
Traitement par Sterdex.
Pas d’antibiothérapie orale.
Il s’agit du traitement d’un orgelet.
Il ne faut pas confondre le traitement du chalazion avec celui de l’orgelet. Il n’y a pas d’indication à une antibiothérapie orale pour traiter un chalazion. L’antibiothérapie orale peut se justifier en deuxième intention en cas d’orgelets récidivants chez un patient colonisé avec un staphylocoque doré résistant à la méthicilline (SARM).
Le chalazion est la première cause de consultation pour une pathologie palpébrale. 
Vous décidez de prescrire des soins de paupière et un traitement anti-inflammatoire local.
Question 3 -  Avant d’effectuer cette prescription, il est pertinent de recueillir lors de l’examen clinique ophtalmologique : 

Une ou plusieurs réponse(s) est ou sont exacte(s).

Une corticothérapie peut entraîner une hypertonie oculaire. Il est utile de prendre la pression intraoculaire avant d’initier le traitement.
Aucun intérêt.
Anneau présent en cas de surcharge en fer.
La pression intraoculaire est une donnée fondamentale de l’examen ophtalmologique. 
La pression intraoculaire est de 13 mmHg à droite et de 11 mmHg à gauche pour une pachymétrie à 510 microns à droite et 500 microns à gauche. 
Question 4 - Vous organisez la suite de la prise en charge. Vous demandez au patient : 
Ce patient est diabétique. Il est suivi uniquement par son médecin traitant, il est impératif de réaliser un fond d’œil.
Aucun intérêt ici. Sa tension oculaire est normale.
Aucun intérêt. La topographie cornéenne est utile en cas de ptérygion envahissant l’axe visuel.
La meibographie est utile dans le diagnostic et le suivi des syndromes secs.
Tout patient diabétique depuis plus de cinq ans doit avoir un fond d’œil de dépistage du diabète. Le chalazion ici a été la porte d’entrée dans le système de soins. Il est impératif de revoir le patient pour contrôle de son fond d’œil. 
Le patient revient un mois plus tard pour réalisation d’un fond d’œil. 
L’acuité visuelle est de 10/10e p2 à chaque œil. Son hémoglobine glyquée est à 9,2 %.
Vous prenez connaissance de la figure : 
 
Figure 1 (Source : Gabriel Hallali avec l’aimable autorisation du service du Pr Tadayoni de l’Hôpital Lariboisière APHP, La Revue du Praticien)
Question 5 - Vous interprétez le cliché : 
Les hémorragies en flammèches s’observent autour du nerf optique. Il s’agit d’un signe d’occlusion de la veine centrale de la rétine (OVCR).
Il existe de nombreuses hémorragies en taches.
Question 6 - Vous décidez de la suite de la prise en charge : 
Pas d’intérêt dans la prise en charge de la rétinopathie diabétique.
Indication aux anti-VEGF en cas d’œdème maculaire ou de rétinopathie diabétique proliférante ischémique (situation très spécifique).
Indication aux corticoïdes en cas d’œdème maculaire.
En cas de rétinopathie diabétique non proliférante sévère, il est recommandé de réaliser un fond d’œil de contrôle tous les trois mois. 
Vous revoyez le patient trois mois plus tard. Vous notez une augmentation des hémorragies. Il y a de nombreuses anomalies microvasculaires intrarétiniennes. Le patient vous signale son départ prochain en vacances pour quelques mois. L’HbA1c (hémoglobine glyquée) est de 10,3 %.
Question 7 - Votre prise en charge est la suivante : 

Une ou plusieurs proposition(s) est ou sont exacte(s).

Les voyages en avion sont contre-indiqués en ophtalmologie en cas d’injection de gaz à l’intérieur du vitré (risque d’expansion du gaz du fait de la modification de la pression atmosphérique).
Risque de perdre le patient de vue.
Ce patient a un risque d’être perdu de vue. Il a une rétinopathie diabétique préproliférante sévère. Il est nécessaire de réaliser une panphotocoagulation rétinienne pour prévenir la survenue de néovaisseaux rétiniens. 
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