Un homme de 35 ans se présente aux urgences pour un premier épisode de douleur du genou droit et de l’épaule gauche évoluant depuis une semaine. Les douleurs sont permanentes et insomniantes. Il n’a pas d’antécédent particulier hormis une allergie aux bêtalactamines et à l’iode. Il y a quatre semaines, il a présenté lors d’un séjour à Barcelone une uréthrite traitée par doxycycline pendant 7 jours.
Vous notez d’emblée un gonflement important ainsi qu’une nette rougeur du genou.
Question 1 : Quel(s) élément(s) clinique(s) serai(en)t en faveur d’une arthrite aiguë de genou ?
Le kyste poplité n’est pas un signe d’arthrite mais une conséquence d’une arthropathie chronique de genou, quelle qu’en soit la cause (arthrose +++).
L’amyotrophie n’a lieu qu’après une longue durée d’évolution d’une arthropathie, non compatible avec la durée d’évolution, d’une semaine ici.
C’est plutôt un signe d’érysipèle, qui doit remettre en cause le diagnostic d’arthrite.
Une arthrite se manifeste par les signes cardinaux de l’inflammation (rougeur, chaleur, épanchement, douleur) ainsi que par une limitation fonctionnelle de l’articulation (limitation des mobilités actives d’abord, puis passives – voire impotence fonctionnelle). L’épanchement synovial, souvent évident dès l’inspection pour les articulations superficielles (disparition des reliefs « normaux » de l’articulation), peut également se palper au genou : présence d’un choc rotulien (choc perçu entre la patella et le fémur lors de la palpation du genou, témoin d’un espace liquidien les séparant).
Progressivement, une arthrite non traitée entraîne une destruction progressive de l’articulation (lésions cartilagineuses, remaniements osseux et synoviaux, etc.) avec une aggravation progressive du retentissement fonctionnel. L’amyotrophie est la conséquence de ceci, et témoigne donc d’une arthropathie chronique. En conséquence, ce n’est pas un signe d’arthrite aiguë. Même remarque pour le kyste poplité : comme l’amyotrophie, sa présence au cours de l’arthrite aiguë doit faire évoquer une arthropathie sous-jacente.
La limitation des mobilités passives témoigne de remaniements articulaires et se voit habituellement surtout en cas d’arthrite prolongée. On peut néanmoins l’observer à la phase aiguë lorsque l’épanchement est très abondant.
Il faut également se méfier des signes inflammatoires locaux, notamment de la rougeur : il ne faut pas passer à côté d’un érysipèle (qui peut s’accompagner d’une lame d’épanchement intra-articulaire réactionnelle) dont la prise en charge serait différente et, qui plus est, contre-indiquerait formellement la ponction articulaire. Tout signe cutané atypique doit donc faire remettre en cause le diagnostic d’arthrite et faire évoquer celui d’érysipèle.
À l’examen clinique, vous constatez une fébricule à 38 °C ainsi que des adénopathies centimétriques inguinales et axillaires, non douloureuses.
Le genou droit est gonflé, avec un choc rotulien, et douloureux à la mobilisation. L’épaule gauche est douloureuse à la palpation, avec des mobilités passives préservées. Vous notez également une tuméfaction douloureuse du bord médial du poignet droit.
Question 2 : Au vu du contexte, quel(s) diagnostic(s) peut-on évoquer d’emblée ?
Pas de notion de psoriasis ni d’atteinte typique (dactylite par exemple).
Antécédent d’uréthrite.
Toute arthrite aiguë = septique jusqu’à preuve du contraire.
Le terrain n’est pas évocateur, et la PR débute habituellement de façon symétrique.
Commentaire général sur la question 2 :
L’enjeu de la démarche diagnostique est ici de recueillir de façon systématique les signes articulaires et extra-articulaires pouvant orienter la démarche diagnostique de l’arthrite (ici l’examen met en évidence une oligo-arthrite fébrile avec adénopathies, très évocatrice d’une origine septique). Néanmoins, il ne faut pas manquer des diagnostics associés qui apparaîtraient en second plan par rapport au tableau « bruyant » d’arthrite aiguë.
Le contexte est celui d’une arthrite aiguë au décours d’une uréthrite probablement infectieuse. Les deux hypothèses les plus probables sont donc celle d’une arthrite réactionnelle (post-Chlamydia) et celle d’une arthrite septique (gonocoque).
L’existence d’une fièvre et des adénopathies à distance d’une infection sexuellement transmissible doit faire évoquer une primo-infection à VIH.
En revanche, le contexte n’est pas évocateur d’un rhumatisme inflammatoire car il n’y a encore aucune notion de psoriasis, et ce n’est pas le terrain classique de la polyarthrite rhumatoïde ou de la goutte. Ces diagnostics restent bien sûr possibles mais assez peu probables.
Pour mémoire, et de façon caricaturale :
Le rhumatisme psoriasique s’accompagne usuellement de psoriasis (même très discret) et est le plus souvent oligoarticulaire et asymétrique. Les atteintes typiques concernent surtout les mains, telles que la dactylite ou l’atteinte des IPD.
La PR débutante est typiquement de forme polyarticulaire, distale (= petites articulations des mains et des pieds), symétrique. Elle atteint les adultes autour de 40-50 ans (périménopause pour les femmes).
La goutte est un rhumatisme microcristallin lié à une hyperuricémie chronique : le terrain s’apparente le plus souvent au syndrome métabolique (sauf gouttes dites « génétiques »), c’est-à-dire : obésité, diabète, dyslipidémie… et consommation d’alcool. Par ailleurs, si les crises articulaires microcristallines peuvent être fébriles, elles ne s’accompagnent pas d’adénopathies. Une origine microcristalline sera cependant recherchée systématiquement par l’analyse du liquide articulaire à la recherche de cristaux de pyrophosphate de calcium (et d’urate de sodium pour la goutte).
D’une manière générale, un examen n’est indispensable « en urgence » que s’il a un impact immédiat sur le diagnostic ou le traitement.
Ici, l’urgence est d’éliminer une arthrite septique : NFS-plaquettes et CRP à la recherche d’un syndrome inflammatoire, et surtout prélèvement microbiologiques (ponction articulaire et hémocultures, et prélèvement de la porte d’entrée).
Les facteurs rhumatoïdes n’ont pas d’utilité dans l’immédiat car la probabilité de polyarthrite rhumatoïde est faible, et que leur spécificité est faible avec un risque non négligeable de faux positifs. Le résultat n’influera donc pas sur la prise en charge immédiate.
De même, l’uricémie n’est pas indispensable en urgence car son résultat n’aura pas d’influence sur le diagnostic ni sur la décision thérapeutique :
Le diagnostic de goutte est peu probable.
La normalité de l’uricémie n’élimine pas un diagnostic de goutte.
En cas de goutte, l’introduction d’un hypo-uricémiant n’est pas urgente et doit se faire de façon décalée dans le temps.
Vous faites pratiquer des radiographies. Celles-ci montrent :
Question 4 : Celles-ci montrent
Les radiographies standard n’ont aucun intérêt dans le diagnostic positif des arthrites septiques, elles sont souvent normales à la phase initiale de l’infection, comme c’est le cas ici.
En revanche, elles permettent un bilan structural initial utile au suivi de l’infection : elles feront référence pour évaluer les lésions articulaires (arthrose secondaire) ou osseuses (séquelles d’ostéite) séquellaires et pouvant occasionner un retentissement fonctionnel.
Ici, il est impossible de se prononcer sur un éventuel genu varum (déviation médiale du tibia) qui ne peut s’affirmer qu’à l’aide d’un pangonogramme (cliché de la totalité des membres inférieurs, des hanches aux chevilles, en charge) qui permet une mesure des angles. Sa présence ou non serait d’ailleurs anecdotique dans le cadre d’une arthrite septique.
Question 5 : Que pourrait apporter une échographie articulaire à ce stade ?
La recherche d’épanchement intra-articulaire se fait à l’examen clinique (!) : gonflement du genou, recherche d’un choc rotulien ou signe du flot…
Idem : le bilan d’extension / cartographie des articulations atteintes se fait cliniquement par la recherche systématique d’une articulation douloureuse…
Comme pour la réponse 1, l’échographie n’a pas d’intérêt pour la ponction de grosses articulations superficielles, comme typiquement le genou.
La tuméfaction du poignet est atypique car latéralisée : elle évoque donc plus une ténosynovite (inflammation des tendons) qu’une arthrite à proprement parler. L’échographie est alors utile pour confirmer le diagnostic.
L’examen de l’épaule est moins facile que celui du genou, et de petits épanchements peuvent facilement passer inaperçus : l’échographie a alors sa place.
Dans le cas présent (oligo-arthrite aiguë avec suspicion d’infection), les objectifs de l’examen rhumatologique sont :
Recenser les articulations douloureuses (« cartographie ») et identifier les articulations ponctionnables.
Rechercher des arguments pour une localisation au rachis (spondylodiscite concomitante).
Le cas échéant, ponctionner une articulation pour récupérer du liquide articulaire à analyser en microbiologie.
L’échographie articulaire est réputée être « le prolongement de la main de l’examinateur » et peut donc être utile dans ce contexte. Mais attention ! La plupart des Collèges insistent beaucoup sur son utilité dans le diagnostic de l’arthrite septique. Cela n’est vrai que pour les articulations « profondes » c’est-à-dire difficilement palpables (hanche, et dans une certaine mesure l’épaule ou le poignet pour lesquels la détection d’un épanchement peut être difficile).
Elle n’a pas d’intérêt pour le genou car l’examen clinique confirme ici la présence d’un épanchement (choc rotulien), et sa ponction est facile. La recherche d’autres localisations est clinique, axée sur la recherche d’autres articulations douloureuses.
Ici, la tuméfaction du poignet évoque plutôt une ténosynovite (inflammation de la gaine des tendons) plutôt qu’une réelle synovite/arthrite (l’atteinte du carpe donnerait plutôt une tuméfaction à la face dorsale ou d’extension du poignet).
Vous réalisez au lit du malade une ponction articulaire du genou qui montre un liquide puriforme non hématique, sans microcristaux visibles au microscope à lumière polarisée.
Les analyses cytologiques montrent 15 000 éléments/mm3, avec 95 % de polynucléaires neutrophiles.
Question 6 : Ces premiers résultats sont compatibles avec :
Nous sommes en présence d’un liquide articulaire inflammatoire (> 2 000 éléments/mm3) qui a la particularité d’être « puriforme ». La présence de pus ou d’un liquide puriforme au sein d’une articulation traduit la présence de PNN altérés. Les trois étiologies à évoquer de principe devant un épanchement puriforme (> 10 000 éléments/mm3) sont les arthrites septique, micro-cristalline et réactionnelle.
Ici, l’absence de microcristaux invalide le diagnostic de goutte.
La polyarthrite rhumatoïde peut donner des liquides synoviaux très inflammatoires mais rarement puriformes, et les rares cas d’arthrite à VIH donnent usuellement des liquides à prédominance lymphocytaire (arthrite virale).
L’examen bactériologique direct du liquide articulaire est négatif.
Question 7 : Vous décidez d’hospitaliser le patient car :
Ici l’hospitalisation s’impose car la probabilité d’arthrite septique est élevée, malgré la négativité des prélèvements à ce stade. Les risques liés à cette infection sévère (sepsis sévère, choc septique) nécessitent une surveillance rapprochée, et la nécessité de multiplier les prélèvements et de débuter au plus vite une antibiothérapie justifie une hospitalisation.
En revanche, dans les infections ostéo-articulaires, la règle est de ne jamais débuter une antibiothérapie « à l’aveugle », c’est-à-dire avant d’avoir isolé le germe. Le risque est de décapiter l’infection, et donc de négativer tous les prélévements, ne permettant pas d’introduire une antibiothérapie adaptée (au germe et à son antibiogramme). Sans identification du germe, le traitement est donc dangereux car il augmente le risque d’échec de traitement… et d’arthrite septique chronique avec ses conséquences. Il n’y a donc pas de délai maximal pour l’introduction de l’antibiothérapie – en dehors du choc septique, évidemment.
Le lavage articulaire n’a pas sa place ici, tant que le diagnostic d’infection n’a pas été posé.
En revanche, l’immobilisation des articulations douloureuses a pour but de calmer les douleurs ainsi que de limiter la dégradation des articulations infectées. Elle est importante dans les premiers jours de l’infection, et doit faire place à la rééducation douce dès disparition des signes inflammatoires.
Question 8 : Quelle stratégie antalgique mettez-vous en œuvre sachant que l’EVA du patient est à 7/10 ?
Devant une EVA entre 4 et 7 (douleur modérée à sévère), il est recommandé d’introduire des antalgiques de palier 2 d’emblée (tramadol, codéine). Les morphiniques n’ont donc pas leur place ici, ils ne seront utilisés qu’en 2ème ligne en cas d’échec des antalgiques de palier 2.
Le glaçage des articulations périphériques est également une stratégie antalgique efficace : en diminuant la température intra-articulaire, ils diminueraient également l’afflux de PNN au sein de l’articulation.
Dans le cadre de la suspicion d’arthrite septique, les AINS et les infiltrations de dérivés cortisonés sont contre-indiqués car susceptibles d’aggraver le tableau infectieux, et d’occasionner des effets indésirables brouillant le diagnostic.
Le microbiologiste vous appelle car il a confirmé l’origine infectieuse de l’arthrite en identifiant plusieurs colonies de gonocoque dans les cultures de liquide articulaire.
Question 9 : Quelle atteinte explique probablement la douleur du poignet ?
Le poignet est le siège d’une tuméfaction du bord médial (= ulnaire) du poignet. Une atteinte du carpe se manifeste traditionnellement par une tuméfaction de la face postérieure (= d’extension) du poignet.
Le gonocoque donne fréquemment des ténosynovites des poignets, ce sont des atteintes relativement caractéristiques de ce germe en infectiologie ostéo-articulaire. Ici, l’atteinte la plus probable sera celle de l’extenseur ulnaire du carpe plutôt que du long abducteur du pouce qui, comme son nom l’indique, se situe en regard du pouce et donc à la face latérale (= radiale) du poignet.
Question 10 : Quel(s) examen(s) supplémentaire(s) demandez-vous du fait du diagnostic d’infection à gonocoque ?
Une antibiothérapie adaptée est rapidement introduite. Le lendemain matin, vous constatez des lésions papuleuses des mains et des genoux que vous n’aviez pas notées la veille.
La question est ici d’organiser les explorations rendues nécessaires par le diagnostic de l’infection à gonocoque. Il s’agit de dépister les facteurs ayant concouru ou favorisé l’épisode actuel, et ses éventuelles complications.
Pour étudier les facteurs favorisants, il s’agit :
de confirmer la porte d’entrée (uréthrite à gonocoque mal traitée) par des prélèvements locaux incluant une PCR gonocoque ;
de réaliser un bilan d’infections sexuellement transmissibles : sérologie VIH et TPHA-VDRL. En revanche, la sérologie VHC n’en fait pas partie, contrairement à la sérologie VHB.
En ce qui concerne les complications, en dehors des complications habituelles des infections bactériennes (jusqu’au choc septique), les infections ostéo-articulaires (arthrite septique et spondylodiscite) ont pour complication commune l’endocardite infectieuse du fait de leur mode de contamination hématogène. L’endocardite doit donc être recherchée devant toute arthrite à pyogène. En revanche, lors des infections à gonocoque, l’échographie trans-thoracique (ETT) n’est pas indispensable, les endocardites étant exceptionnelles lors des arthrites à gonocoques (l’exception qui confirme la règle).
Question 11 : Quel diagnostic évoquez-vous concernant ces lésions ?
Le délai n’est pas en faveur d’une toxidermie, donc la PEAG (réponse 3) et le DRESS (réponse 4) sont peu probables. Le délai n’est pas non plus évocateur d’une syphilis secondaire, qui apparaît au minimum 6 semaines après la primaire.
Les arthrites à gonocoque s’accompagnent volontiers de lésions cutanées papulo-pustuleuses de topographie dite acrale (tête, coudes, mains, genoux, pieds) ou péri articulaire.
La primo-infection par le VIH donnera typiquement un exanthème plutôt que des lésions papuleuses limitées.
Il n’y a pas assez d’éléments dans l’énoncé pour pouvoir évoquer un psoriasis, et le plus probable est le diagnostic uniciste d’atteinte cutanée liée au gonocoque.
Le patient est efficacement traité et la situation s’améliore progressivement.
Quelques semaines plus tard, le patient revient vous voir car les douleurs de l’épaule gauche persistent sur un mode mécanique. En revanche, il n’a plus de douleur du genou ni du poignet. A l’examen, il n’y a pas de fièvre. Vous constatez les mobilités passives et actives suivantes :
une rotation externe à 60° ;
une élévation antérieure à 80° ;
une abduction à 60°.
Les explorations biologiques (NFS-plaquettes, CRP) sont normales.
Question 12 : Quels diagnostics évoquez-vous ?
Nous sommes dans le cas d’une épaule douloureuse avec limitation des amplitudes passives (par l’examinateur) et donc également actives (par le patient).
La limitation des mobilités passives suggère deux diagnostics :
l’arthrose (limitation liée aux remaniements articulaires) ou toute arthropathie détruisant le cartilage articulaire gléno-huméral ;
la capsulite rétractile (équivalent d’algodystrophie au cours de laquelle la rétraction de la capsule articulaire sur l’articulation gléno-humérale limite les amplitudes articulaires).
L’ostéonécrose et la tendinopathie épargnant le cartilage, elles n’occasionnent pas de limitation passive.
La récidive d’arthrite septique est très peu probable du fait du caractère mécanique des douleurs et de l’absence de syndrome inflammatoire.
Vous faites pratiquer des radiographies des épaules, qui sont normales.
Question 13 : Comment complétez-vous les explorations ?
Dans le cas présent, comme vu à la question précédente, le problème est de discriminer entre arthrose et capsulite rétractile.
La normalité des radiographies exclut le premier diagnostic (pour lequel on aurait normalement un pincement et des remaniements articulaires), on peut donc conclure à une capsulite rétractile (dont la survenue peut être d’ailleurs favorisée par un épisode d’inflammation articulaire, ce qui est le cas ici) sans avoir besoin d’autres examens.
Pour rappel :
La capsulite rétractile est une forme particulière d’algoneurodystrophie de l’épaule caractérisée par une limitation des amplitudes articulaires causée par la rétraction de la capsule articulaire sur l’articulation gléno-humérale. Les autres structures de l’articulation (os, cartilage, tendons, etc.) sont intactes, et les radiographies sont donc normales car la capsule n’est pas visible en radiographie standard. La capsulite évolue comme l’algodystrophie en deux phases : une phase chaude très douloureuse avec installation de la raideur et une phase froide où la raideur prédomine. La récupération est lentement progressive de façon spontanée, sur plusieurs mois.
Les seuls examens permettant d’objectiver la réduction de l’espace articulaire sont les examens avec injection intra-articulaire de produit de contraste : arthrographie, arthro-TDM, arthro-IRM. Leur indication est limitée aux cas douteux ou en cas de suspicion de lésion chondrale sous-jacente non visible en radiographie standard. On réalise alors dans le même temps une injection de dérivés cortisonés.
Le traitement n’est pas consensuel et repose sur la rééducation. Il s’agit de travailler les amplitudes articulaires de façon très progressive, et on peut s’aider d’une infiltration de dérivés cortisonés qui aidera à lutter contre la douleur et pourrait permettre d’accélérer la récupération selon certaines équipes.
Vous retenez finalement le diagnostic de capsulite rétractile. Vous proposez de réaliser une infiltration suivie de rééducation.
Question 14 : Que doit comporter l’ordonnance de kinésithérapie ?
Le nombre de séances peut figurer sur l’ordonnance mais cela reste facultatif.
La balnéothérapie peut être conseillée si le kinésithérapeute a un plateau technique adapté, mais ce n’est pas obligatoire.
En revanche, il est crucial de soulager les douleurs (physiothérapie antalgique) et de les respecter, c’est-à-dire que les exercices faits en rééducation ne doivent pas être douloureux. L’objectif principal de la rééducation ici est de récupérer progressivement de l’amplitude articulaire par une mobilisation manuelle passive de l’articulation gléno-humérale.
Pour rappel, les deux principaux objectifs de kinésithérapie lors de l’algodystrophie :
lutte contre la raideur et les troubles trophiques ;
récupération des amplitudes articulaires.
Les éléments obligatoirement présents dans une ordonnance de kinésithérapie sont :
les coordonnées du prescripteur ;
le nom et le prénom du patient ;
la date ;
la nature de la prescription : « ordonnance de kinésithérapie » ;
la région à rééduquer ou le tableau clinique motivant la rééducation
Les autres éléments (« à domicile », « en urgence », « accident du travail », le nombre de séance, la balnéothérapie…) sont inscrits si nécessaire.
Le patient revient vous voir en urgence car, quelques heures après son infiltration, il a ressenti brutalement des douleurs insoutenables de l’épaule qui ne cèdent pas après la prise de 1 g de paracétamol.
À l’examen, il n’y a pas de fièvre. L’épaule gauche est hyperalgique aux mobilisations active et passive, sans signes inflammatoires locaux. Les autres articulations sont indolores. Il n’y a pas d’adénopathie.
Question 15 : Quel est le diagnostic le plus probable ?
Les accès douloureux post-infiltration sont peu fréquents mais classiques, pouvant occasionner d’authentiques arthrites. Ces arthrites sont dites « chimiques », en réalité microcristallines, dues à une cristallisation du produit injecté (dérivés cortisonés) dans la cavité articulaire. Elles surviennent précocement après l’infiltration.
L’arthrite septique est de survenue plus tardive (48-72 h) après l’infiltration, et moins brutale. Elle demeure en revanche le principal diagnostic différentiel, ce qui impose souvent de réaliser une ponction articulaire afin de s’assurer qu’elle est bien stérile.
La migration de calcification donne ce type de tableau d’épaule hyperalgique, mais la normalité des radiographies réalisées auparavant exclut le rhumatisme à apatite. L’ostéonécrose est également peu probable, et ne donne en général pas de limitation des amplitudes (cf. question 12). La rupture de coiffe n’occasionne pas non plus de limitation passive, et ne donne habituellement pas de tableau hyperalgique.
Progressivement, une arthrite non traitée entraîne une destruction progressive de l’articulation (lésions cartilagineuses, remaniements osseux et synoviaux, etc.) avec une aggravation progressive du retentissement fonctionnel. L’amyotrophie est la conséquence de ceci, et témoigne donc d’une arthropathie chronique. En conséquence, ce n’est pas un signe d’arthrite aiguë. Même remarque pour le kyste poplité : comme l’amyotrophie, sa présence au cours de l’arthrite aiguë doit faire évoquer une arthropathie sous-jacente.
La limitation des mobilités passives témoigne de remaniements articulaires et se voit habituellement surtout en cas d’arthrite prolongée. On peut néanmoins l’observer à la phase aiguë lorsque l’épanchement est très abondant.
Il faut également se méfier des signes inflammatoires locaux, notamment de la rougeur : il ne faut pas passer à côté d’un érysipèle (qui peut s’accompagner d’une lame d’épanchement intra-articulaire réactionnelle) dont la prise en charge serait différente et, qui plus est, contre-indiquerait formellement la ponction articulaire. Tout signe cutané atypique doit donc faire remettre en cause le diagnostic d’arthrite et faire évoquer celui d’érysipèle.