Un patient de 56 ans est adressé aux urgences pour une température à 39 °C, persistante depuis 2 semaines.
Les pathologies évolutives de ce patient retraité depuis 3 ans sont un syndrome métabolique (HTA, obésité androïde, diabète non insulinodépendant), une hypertrophie bénigne de la prostate. Il a comme antécédents une appendicectomie à l’age de 19 ans, un tabagisme sevré depuis 15 ans à 30 paquets-années. Il n’a jamais quitté le territoire européen et ne rapporte pas d’exposition sexuelle à risque dans l’année précédant la consultation. Il n’a pas d’animaux à domicile.
L’examen clinique est le suivant :
Signes généraux : poids à 53 kg (58 kg il y a 3 mois), taille à 1,76m, perte d’appétit; température à 38,6 °C.
Signes fonctionnels : asthénie, constipation.
Signes physiques :
- souffle diastolique maximal le long du bord gauche du sternum, non connu antérieurement d’après le patient. Pas de signes d’insuffisance cardiaque en dehors de quelques œdèmes des membres inférieurs bilatéraux ;
- quelques adénopathies axillaires et inguinales centimétriques peu sensibles ;
- splénomégalie à 1 travers de doigt ;
- bandelette urinaire : leucocytes : absence ; nitrites : absence.
- Pas de signes fonctionnels urinaires irritatifs, percussion des fosses lombaires et toucher rectal indolores ;
- l’auscultation pulmonaire est libre et symétrique.
Traitement de fond : glibenclamide, allopurinol, Xatral, atorvastatine.
Les pathologies évolutives de ce patient retraité depuis 3 ans sont un syndrome métabolique (HTA, obésité androïde, diabète non insulinodépendant), une hypertrophie bénigne de la prostate. Il a comme antécédents une appendicectomie à l’age de 19 ans, un tabagisme sevré depuis 15 ans à 30 paquets-années. Il n’a jamais quitté le territoire européen et ne rapporte pas d’exposition sexuelle à risque dans l’année précédant la consultation. Il n’a pas d’animaux à domicile.
L’examen clinique est le suivant :
Signes généraux : poids à 53 kg (58 kg il y a 3 mois), taille à 1,76m, perte d’appétit; température à 38,6 °C.
Signes fonctionnels : asthénie, constipation.
Signes physiques :
- souffle diastolique maximal le long du bord gauche du sternum, non connu antérieurement d’après le patient. Pas de signes d’insuffisance cardiaque en dehors de quelques œdèmes des membres inférieurs bilatéraux ;
- quelques adénopathies axillaires et inguinales centimétriques peu sensibles ;
- splénomégalie à 1 travers de doigt ;
- bandelette urinaire : leucocytes : absence ; nitrites : absence.
- Pas de signes fonctionnels urinaires irritatifs, percussion des fosses lombaires et toucher rectal indolores ;
- l’auscultation pulmonaire est libre et symétrique.
Traitement de fond : glibenclamide, allopurinol, Xatral, atorvastatine.
Question 1 : Qu'en pensez vous ?
Tout souffle fébrile est une endocardite aiguë jusqu’à preuve du contraire.
L’hémopahie lymphoïde pourrait expliquer le tableau de polyadénopathies fébriles et d’altération de l’état général mais pas le souffle cardiaque (éventuellement souffle fonctionnel en cas d’anémie associée mais qui est un souffle systolique).
Absence de paludisme en France métropolitaine.
Les stades syphilitiques sont définis selon 2 classifications : une classification clinique (primaire, secondaire, tertiaire) et une autre évolutive, guidant la prise en charge thérapeutique (précoce si < 1 an, tardive si > 1 an).
La syphilis tertiaire (qui est toujours tardive) est responsable d’atteintes cutanées (gommes), de la neurosyphilis tardive (tabès, paralysie généralisée) ainsi que d’atteintes cardiovasculaires (sténose des ostiums coronariens et anévrisme aortique). À tous les stades il est possible de retrouver des adénopathies (satellite du chancre d’inoculation, unique, indolore et peu inflammatoire au stade primaire, diffuses et multiples aux autres stades).
L’anévrisme aortiqe peut se manifester par un souffle d’insuffisance aortique.
La syphilis tertiaire (qui est toujours tardive) est responsable d’atteintes cutanées (gommes), de la neurosyphilis tardive (tabès, paralysie généralisée) ainsi que d’atteintes cardiovasculaires (sténose des ostiums coronariens et anévrisme aortique). À tous les stades il est possible de retrouver des adénopathies (satellite du chancre d’inoculation, unique, indolore et peu inflammatoire au stade primaire, diffuses et multiples aux autres stades).
L’anévrisme aortiqe peut se manifester par un souffle d’insuffisance aortique.
Survient chez le sujet jeune (nourrisson et enfant).
Critères diagnostiques (ABCDEF):
Adénopathies cervicales
Bouche : atteinte oropharyngée (chéliite, énanthème, langue framboisée)
Conjonctivite
Desquamation en doigts de gant
Éruption cutanée
Fièvre > 5 jours
Complication : anévrismes coronariens
Traitement : acide acétylsalicylique et IgIV
Critères diagnostiques (ABCDEF):
Adénopathies cervicales
Bouche : atteinte oropharyngée (chéliite, énanthème, langue framboisée)
Conjonctivite
Desquamation en doigts de gant
Éruption cutanée
Fièvre > 5 jours
Complication : anévrismes coronariens
Traitement : acide acétylsalicylique et IgIV
Splénomégalie
Erythème palmo-plantaire de Janaway
Purpura
Hémorragie sous-unguéales/sous-conjonctivales
Hippocratisme digital
Osler (faux panaris)
Rétinite (tache de Roth)
Arthrite
Penser à évoquer une endocardite devant :
- souffle fébrile ;
- fièvre persistante ;
- polyarthrite ;
- AVC fébrile ;
- spondylodiscite ;
- fièvre et phénomènes emboliques ou immunologiques ;
- bactériémie à cocci gram positif (Streptococcus spp., Staphylococcus spp., Enterococcus spp.) ou à Candida spp.