Une patiente de 70 ans, autonome à domicile, consulte aux urgences pour des brûlures mictionnelles.
Elle a comme antécédents un diabète insulinoréquérant, une arythmie cardiaque par fibrillation auriculaire (ACFA) paroxystique traitée par amiodarone et fluindione, un reflux gastro-œsophagien traité par pantoprazole. Elle n’a pas d’allergie médicamenteuse connue.
Elle se plaignait depuis la veille de douleurs du flanc droit d’apparition progressive, ainsi que de douleurs lorsqu’elle urine et d’une pollakiurie. Elle a également présenté des frissons, et quelques nausées depuis le matin.
Au niveau des constantes : saturation pulsée en oxygène (SpO2) = 99 % en air ambiant ; FR = 22 cpm ; tension artérielle (TA) = 142/64 mmHg ; pouls = 102 bpm ; dextro = 3 g/L ; température (T°) = 39,5 °C.
L’examen physique retrouve une douleur à la percussion et à la palpation profonde du flanc droit. Il n’y a pas de perte de poids récente.
Question 1: Devant ces premières données, quelle(s) est (sont) votre (vos) hypothèse(s) diagnostique(s) ?
La douleur lors d’une sigmoïdite aiguë diverticulaire est en fosse iliaque gauche
La cystite aiguë ne donne pas de fièvre
Pas de fièvre au cours des infections génitales basses
Tuméfaction vulvopérinéale douloureuse inflammatoire. Absence de signes fonctionnels urinaires
Une bandelette urinaire est réalisée aux urgences.
Elle retrouve :
– leucocytes +++ – glucose ++ ;
– cétone – ;
– nitrites ++ ;
– sang +.
Question 2 : Quel(s) est (sont) votre (vos) diagnostic(s) retenu(s) compte tenu du tableau clinique, du terrain et des résultats de cette BU ?
Le diabète n’est plus considéré comme un facteur de risque de complication, mais un facteur de risque de faire des infections urinaires.
Facteurs de risque de complication :
– sexe masculin ;
– grossesse ;
– âge > 65 ans avec ≥ 3 critères de fragilité*, ou âge > 75 ans ;
– insuffisance rénale chronique sévère (clairance < 30 mL/min) ;
– immunodépression grave (exemple : immunomodulateurs, cirrhose, transplantation...).
Critères de Fried :
– perte de poids involontaire au cours de la dernière année ;
– vitesse de marche lente ;
– faible endurance ;
– faiblesse/fatigue ;
– activité physique réduite.
Vous suspectez une pyélonéphrite aiguë (PNA) simple.
Question3 : Parmi les examens suivants, le(s)quel(s) est (sont) justifié(s) dans ce contexte ?
Apporte le compte de la leucocyturie et l’identification microbiologique (+ antibiogramme)
Au cours d’une PNA simple, la présence d’une bactériémie à entérobactérie (10-20 % des femmes hospitalisées pour PNA simple) ne modifie ni le pronostic ni le choix et la durée du traitement antibiotique est n’est donc pas recommandée
Au cours d’une infection urinaire, les hémocultures sont recommandées :
– au cours d’une pyélonéphrite aiguë grave ;
– au cours d’une infection urinaire masculine fébrile ;
– en cas de doute diagnostique/diagnostic alternatif.
Indications à la réalisation d’examens complémentaires d’imagerie lors d’une infection urinaire :
– choc septique ou sepsis sévère : uroscanner au plus tard dans les 24 heures ; alternative : échographie rénale ;
– pyélonéphrite aiguë hyperalgique : échographie rénale dans les 24 heures ;
– pyélonéphrite aiguë à risque de complication sans signe de gravité : uroscanner dans les 24 heures ;
– pyélonéphrite aiguë d’évolution défavorable après 72 heures d’antibiothérapie : échographie rénale (lithiase) ou uroscanner (abcès) ;
– chez l’homme en cas de douleur lombaire, de rétention aiguë d’urines, ou selon le contexte (sepsis sévère, anomalies de l’arbre urinaire) : échographie ou imagerie par résonance magnétique (IRM) ; (IRM > scanner pour la prostate).
Avant d’admettre toute prise en charge spécifique et transfert en unité médicale, sa tension est à 80/40 mmHg, le pouls à 125 battements par minute, la fréquence respiratoire à 32 cycles par minute, la saturation à 98 %. Elle est toujours fébrile à 39,7 °C et frissonne.
Le reste de l’examen est inchangé en dehors de l’examen tégumentaire (cf. iconographie ci-dessous).
Une gazométrie en air ambiant retrouve des lactates à 2,6 mmol/L.
Le terme de septicémie qui désignait une bactériémie et un sepsis doit être abandonné
Définitions internationales 2016 (The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock [Sepsis-3]) : supression de SRIS imprécis et sepsis sévère redondant :
1. sepsis (= ancien sepsis sévère) : suspiscion d’infection + 2 critères sur 3 du qSOFA (fréquence respiratoire ≥ 22 cpm, tension artérielle systolique (TAS) ≤ 100 mmHg, altération des fonctions cognitives) OU score SOFA ≥ 2 (mortalité = 10 %) ;
2. choc septique : sepsis et pression artérielle moyenne (PAM) ≤ 65 mmHg et lactates > 2 mmol/L malgré un remplissage adapté (mortalité = 40 %).
–> nécessite une évaluation par un réanimateur, une antibiothérapie URGENTE, un remplissage par cristalloïdes +/- des amines vasopressives (en cas de choc septique).
Trois facteurs de gravité de l’infection urinaire :
1. sepsis ; 2. choc septique ; 3. indication à un drainage chirurgical (sonde JJ ou néphrostomie) = pyélonéphrite obstructive.
Question 6 : Quelle(s) est (sont) la (les) mesure(s) thérapeutique(s) urgente(s) ?
Après échec de l’épreuve de remplissage (= au cours du choc septique)
Pas de colloïdes au cours du sepsis/choc septique
Le sepsis n’est pas une indication au sondage urinaire : sondage en cas de rétention aiguë d’urine
Question 7 : Quel(s) est (sont) le(s) examen(s) supplémentaire(s) urgent(s) recommandé(s) en première intention chez votre patiente ?
Examen recommandé en cas de contre-indication à l’uroscanner
En urgence, au plus tard dans les 24 heures en cas de pyélonéphrite aiguë grave
Devant une pyélonéphrite aiguë grave, les examens à réaliser sont :
– bilan standard : numération formule sanguine (NFS), plaquettes, bilan rénal, bilan d’hémostase, lactates, bilan hépatique, protéine C réactive (CRP) ;
– hémocultures aéro-anaérobies ;
– ECBU ;
– uroscanner en urgence (échographie rénale si contre-indication).
Question 8 : Quelle est l’antibiothérapie à débuter en urgence chez cette patiente en l’absence d’allergie connue (une ou plusieurs réponse) ?
En cas d’allergie aux pénicillines
En cas de facteurs de risque d’entérobactéries sécrétrices de bêtalactamases de spectre élargi (BLSE) : colonisation urinaire à BLSE 6 mois, antibiothérapie par pénicilline + inhibiteur, céphalosporine de 2e génération (C2G), C3G ou fluoroquinolone 6 mois, hospitalisation 3 mois, vie en long séjour, voyage en zone endémique de BLSE
Voici l’antibiogramme et l’identification microbienne obtenu au 3e jour d’hospitalisation. L’uroscanner initial ne retrouve ni obstacle ni abcès.
La bactérie retrouvée à l’ECBU est un Escherichia coli à 107UFC/mL. L’antibiogramme est le suivant :
– amoxicilline : S ;
– ticarcilline : S ;
– pipéracilline : S ;
– ceftriaxone : S ;
– imipénème : S ;
– fosfomycine : S ;
– nitrofurantoïne : S ;
– norfloxacine : R ;
– ofloxacine : I ;
– ciprofloxacine : S ;
– cotrimoxazole : S ;
– gentamicine : S ;
– amikacine : S ;
I = xxxxx ; S = sensible ; R = résistant.
Question 9 : Quelle(s) antibiothérapie(s) de relais oral proposez-vous ?
Pas de problème de diffusion des antibiotiques au niveau urinaire chez la femme (contrairement à l’homme) : utiliser la molécule au spectre le plus étroit et la mieux tolérée.
Attention à la nitrofurantoïne en traitement prolongé : risque d’hépatites médicamenteuses et de pneumopathies interstitielles diffuses.
Les fluoroquinolones sont à éviter autant que possible lorsqu’il existe une alternative (risque de sélections de souches résistantes). La résistance à une des fluoroquinolones exclut l’usage de toute fluoroquinolone (normalement elles ne devraient pas être rendues sensibles sur un antibiogramme).
Chez l’homme, 2 relais per os possibles : cotrimoxazole ou fluoroquinolone.
Question 10 : Quel suivi préconisez-vous chez cette patiente ?
En cas de lithiase
Aucun examen systématique n’est recommandé au décours d’un premier épisode de pyélonéphrite aiguë chez la femme
En cas d’évolution défavorable :
– recontrôler l’ECBU à 72 heures ;
– réaliser une imagerie de contrôle à 72 heures (abcès, obstacle) type uroscanner chez la femme, échographie endorectale ou imagerie par résonance magnétique (IRM) chez l’homme (uroscanner en cas d’indisponibilité).
L’évolution est rapidement favorable, la patiente rentre à domicile et termine son traitement antibiotique par amoxicilline (bonne observance, traitement complet conforme aux recommandations).
Une semaine après l’arrêt de l’antibiothérapie, le patiente présente des douleurs abdominales associées à des épisodes de selles non moulées verdâtres (6-7 par jour, y compris la nuit).
L’interrogatoire ne retrouve pas de cas groupés, la patiente ne consommait que des pâtes et du riz depuis sa sortie d’hospitalisation. Elle ne rapporte pas de contage infectieux et n’a jamais effectué de séjour outre-mer.
Toute diarrhée survenant au cours ou dans les 2-3 mois suivant l’administration d’une antibiothérapie doivent faire suspecter une colite à Clostridium difficile. Le contexte n'est pas évocateur d’une toxi-infection alimentaire.
Vous suspectez une colite à Clostridium difficile.
Un portage de Clostridium difficile est possible en situation physiologique : seules les souches toxinogènes sont pathogènes
Clostridium difficile n’est habituellement pas recherché/mis en évidence sur les coprocultures standard
Absence de sérologie disponible et validée
Voici les constantes de la patiente : tension artérielle à 123/82 mmHg ; pouls à 86 bpm ; Saturation à 98 % en air ambiant ; fréquence respiratoire à 16 cpm ; température à 37,6 °C. Elle n’a pas vomi. L’abdomen est sensible diffusément mais ne retrouve pas de défense. Le transit est conservé (gaz, selles liquides x 6-7 fois par jour).
La recherche d'antigènes et de toxines du Clostridium difficile sont positives.
Question 13 : Quel(s) examen(s) paraclinique(s) biologique(s) est (sont) utile(s) pour évaluer la gravité de votre patiente ?
Recherche d’une hyperleucocytose >15 000/mm3
Recherche d’une majoration de la créatininémie > 50 %
Recherche d’une hyperlactatémie
Recherche d’une hypo-albuminémie 30 g/L
Signes de gravité au cours d’une colite à Clostridium difficile (SPILF, ESCMID 2014).
* Signes cliniques :
– fièvre > 38,5 °C ;
– frissons ;
– instabilité hémodynamique ;
– insuffisance respiratoire nécessitant une ventilation mécanique ;
– péritonite ;
– iléus colique.
* Examens paracliniques :
– leucocytose > 15 000/mm3 ;
– majoration de la créatininémie > 50 % au-dessus de la valeur de base ;
– lactatémie ≥ 5 mmol/L ;
– albuminémie < 30 g/L.
* Imagerie :
– distension colique (diamètre > 6 cm) ;
– épaississement de la paroi colique, incluant un épaississement transmural hypodense ;
– densité de la graisse péricolique ;
– ascite ;
– colite pseudomembraneuse à la colo- ou sigmoïdoscopie.
Voici le bilan biologique sanguin de la patiente :
NFS : Hb : 10,1 g/dL ; leucocytes 20,4G/L (PNN : 18,2G/L, lymphocytes 1,5 G/L, éosinophiles 0,4G/L ; monocytes 0,3 G/L) ; plaquettes : 320/mm3 ; CRP : 132 mg/L ;
Créatininémie : 142 µmol/L micro (contre 70 µmol/L lors de la précédente hospitalisation) ; K+ : 2,8 mmol/L ; Na+ : 152 mmol/L ; urée : 21 mmol/L.
Question 14 : Quel(s) traitement(s) antibiotique(s) recommandez-vous en première intention chez cette patiente dans le cadre de sa colite à Clostridium difficile ?
Réservé aux formes non graves
En cas d’impossibilité de voie orale
Réservé aux récurrences
Avantage : absence de passage systémique (pas de monitoring des taux résiduels, pas de toxicité rénale, effet local)
En cas d’impossibilité au traitement per os : métronidazole IV
La première mesure devant une colite à Clostridium difficile est l’arrêt de l’antibiothérapie en cours si possible ainsi que des inhibiteurs de la pompe à protons si possible.
Il s’agit ici d’une forme sévère (hyperleucocytose, élévation de la créatininémie).
Le traitement antibiotique sera délivré par voie orale sauf impossibilité :
– premier épisode simple : métronidazole per os ;
– premier épisode sévère : vancomycine per os ;
– récurrences : vancomycine ou fidaxomicine per os ;
– récurrences multiples : transplantation de microbiote fécal.
L’évolution est favorable sous vancomycine per os.
Question 15 : Quel(s) conseil(s) préconisez-vous afin de prévenir une éventuelle récidive d'une colite à Clostridium difficile ?
Pas de bénéfice démontré
En cas de colite à Clostridium difficile, réévaluer de manière systématique les IPP.
– signes fonctionnels irritatifs + bandelette urinaire (BU) positive SANS fièvre : cystite aiguë ;
– signes fonctionnels irritatifs + fièvre : pyélonéphrite aiguë.