Un patient de 72 ans sans antécédent, hormis une hypertension artérielle sous ramipril, est hospitalisé par les pompiers aux urgences pour une perte de connaissance brutale de quelques secondes avec chute au sol dans la rue et reprise de conscience immédiate.
Les constantes à l’arrivée sont les suivantes : pression artérielle (PA) = 150/90 mmHg ; fréquence cardiaque (FC) = 65 batt/min ; température (T°) = 36,8 °C ; saturation en oxygène (Sa) 99 % en air ambiant.
Il a une plaie à l’arcade sourcilière.
Devant ce tableau de syncope, un électrocardiogramme (ECG) est réalisé (fig. A) :
Figure A : ECG à l'admission aux urgences (source É. Marijon)
Comment interprétez-vous cet ECG ?
Rythme régulier sinusal, avec des QRS élargis > 120 ms en rapport avec un bloc de branche complet. Devant l’aspect RsR’ en V1 et l’onde S traînante en V6, il s’agit d’un bloc de branche droit. L’axe est hypergauche (QRS positifs en DI et négatifs en inférieur). Il n’y a pas de bloc de branche gauche ni d’hypertrophie ventriculaire gauche électrique. Cet axe hypergauche témoigne donc d’un hémibloc antérieur gauche. Le patient présente donc un bloc bifasciculaire.
Quels examens complémentaires réalisez-vous aux urgences ?
– Biologie : ionogramme sanguin à la recherche d’une hyperkaliémie ou d’une hypercalcémie, TSH à la recherche d’une hypothyroïdie, troponine pour éliminer un infarctus silencieux (même si peu probable). – Échographie cardiaque transthoracique : à réaliser dès que possible à la recherche d’une cardiopathie sous-jacente.
Décidez-vous d’hospitaliser le patient ?
Il s’agit bien ici d’une perte de connaissance transitoire, syncopale (= par hypoperfusion cérébrale). Une syncope avec troubles de conduction à l’ECG impose une hospitalisation avec surveillance télémétrée, afin d’objectiver un éventuel trouble de conduction de haut degré paroxystique. En effet, le patient a un bloc de branche droit et un hémibloc antérieur gauche ; il suffit donc que la branche postérieure gauche se bloque de manière intermittente pour entraîner un BAV 3 paroxystique.
Quelle est votre prise en charge ?
Pas de traitement chronotrope positif (isoprénaline/atropine) ni sonde d’entraînement électrosystolique. Une syncope avec bloc bifasciculaire à l’ECG ne suffit pas pour poser l’indication d’un stimulateur cardiaque. Si la surveillance télémétrée met en évidence un trouble de la conduction de haut degré paroxystique, alors un stimulateur cardiaque devra être implanté. Sinon, il faut réaliser une exploration électrophysiologique endocavitaire pour mesurer le délai HV.
L’échographie cardiaque que vous réalisez retrouve une fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) à 60 %, sans valvulopathie significative ni cause obstructive. La surveillance scopée de 72 heures en cardiologie ne met pas en évidence de trouble de la conduction de haut degré paroxystique. Vous réalisez alors une exploration électrophysiologique endocavitaire, qui retrouve un délai HV à 90 ms.
Quelle est votre prise en charge thérapeutique ?
Le délai HV étant > 70 ms, un stimulateur cardiaque définitif double chambre doit être implanté car l’hypothèse d’un BAV complet paroxystique syncopal devient la plus probable.
Deux heures après la pose du stimulateur double chambre par voie sous-clavière, le patient a une dyspnée aiguë. La pression artérielle est conservée.
Quelle est votre principale hypothèse étiologique et quel examen allez-vous réaliser pour confirmer votre diagnostic ?
La principale hypothèse diagnostique est un pneumothorax. Il faut donc réaliser une radiographie de thorax de face. En fonction de la gravité du pneumothorax et de sa localisation, il faudra soit le drainer, soit simplement le surveiller.
Voici l’ECG réalisé à la sortie d’hospitalisation du patient (fig. B) : Figure B : ECG de sortie d'hospitalisation (source : É. Marijon)
Quelle est votre interprétation ?
Rythme électro-entraîné à l’étage ventriculaire, avec rythme sinusal sous-jacent (ondes P visibles). Les QRS sont larges et avec un aspect de retard gauche, témoignant d’une stimulation ventriculaire dans le ventricule droit (QRS larges car les deux ventricules ne se dépolarisent pas en même temps, et aspect de retard gauche car le ventricule gauche se dépolarise après le ventricule droit). Comme dans les blocs de branches, la repolarisation des QRS électro-entraînés est modifiée et donc difficilement interprétable.
Devant l’aspect RsR’ en V1 et l’onde S traînante en V6, il s’agit d’un bloc de branche droit.
L’axe est hypergauche (QRS positifs en DI et négatifs en inférieur). Il n’y a pas de bloc de branche gauche ni d’hypertrophie ventriculaire gauche électrique. Cet axe hypergauche témoigne donc d’un hémibloc antérieur gauche.
Le patient présente donc un bloc bifasciculaire.