Vous recevez en consultation de proctologie M. G., 58 ans, qui vous est adressé par son médecin traitant pour une sensation de gêne anale évoluant depuis quatre mois. Il vous dit avoir une sensation de boule qui sort au niveau de l’anus, de façon intermittente. Il n’a pas de vraie douleur. Il vous dit avoir eu un épisode de sang rouge sur le papier et dans la cuvette, sans récidive. Son transit est assez capricieux, il va à la selle deux à trois fois par semaine et doit fournir de gros efforts de poussées.

Il a comme antécédent une appendicectomie dans l’enfance. Il ne prend aucun traitement.

Il est avocat, ne fume pas et pratique régulièrement la course à pied.

Ses constantes en consultation sont les suivantes : pression artérielle = 138/85 mmHg ; fréquence cardiaque = 73 battements par minute ; saturation en oxygène = 98 % en air ambiant.
Question 1 - Vous évoquez comme diagnostic (une ou plusieurs réponses exactes) :
La fissure anale entraîne une douleur à type de brûlure, qui est déclenchée par le passage des selles et qui peut durer plusieurs semaines. Elle peut entraîner des traces de sang sur le papier mais ne peut pas être responsable de sang dans la cuvette.
La thrombose hémorroïdaire entraîne une douleur anale intense, majorée au toucher, qui peut durer plusieurs jours. Elle est associée à une tuméfaction anale bleutée bien limitée.
Les hémorroïdes peuvent se manifester de plusieurs façons : par des saignements, par une sensation de boule/gêne au niveau de l’anus et par des douleurs anales à type de cuisson.
La fistule anale se voit surtout chez les patients atteints de maladie de Crohn, c’est une communication anormale entre l’anus et un autre segment du tube digestif. Elle se manifeste par un écoulement purulent et sanguinolent.
Un prolapsus rectal est une extériorisation de la muqueuse rectale à travers l’anus. Il peut entraîner une sensation de gêne au niveau de l’anus de façon intermittente ainsi que des saignements et une incontinence anale.
Vous évoquez le diagnostic d’hémorroïdes. Vous réalisez un examen proctologique et voici ce que vous observez :
Figure 1 (Élisabeth Capelle, La Revue du Praticien)
Question 2 - D’après votre examen proctologique, vous pouvez dire que (une ou plusieurs réponses exactes) : 
Les polypes sont des tumeurs bénignes qui se développent au niveau de la muqueuse du rectum ou du côlon. On les voit à l’endoscopie, ils ont un aspect de champignon.
Vous observez sur l’image un aspect typique d’hémorroïdes : un paquet de vaisseaux individualisable avec œdème de la paroi. La constipation est la première cause de développement des hémorroïdes.
Une anite est une inflammation de l’anus qui se manifeste par un aspect inflammatoire local de la muqueuse mais elle n’entraîne pas de saignement et on ne voit pas de vaisseaux.
La fissure anale est une ulcération radiaire qui suit les plis anaux.
Les lésions anales de maladie de Crohn sont les fissures et les fistules anales.
Vous expliquez donc à M. G. qu’il a une crise hémorroïdaire interne responsable de ses symptômes.
Question 3 - Vous proposez comme traitement à M. G. (une ou plusieurs réponses exactes) : 
Les FODMAP sont des glucides que l’on trouve en grande quantité dans certains aliments comme le blé ou les mangues. C’est un régime indiqué en cas de colopathie fonctionnelle. Il n’a aucun impact sur la maladie hémorroïdaire.
Il faut distinguer deux situations. 
1. Le traitement de la maladie hémorroïdaire interne qui est constitué de :
– la régulation du transit (le plus important). On prescrit un régime riche en fibres et des laxatifs ; 
– un médicament veinotonique en période de crise type diosmine ;
– un traitement topique type suppositoire ou crème qui joue sur une composante anti-inflammatoire permettant de réduire l’œdème local et a un effet antalgique (le plus prescrit est la titanoréïne).
2. Le traitement de la maladie hémorroïdaire externe, c’est-à-dire la thrombose hémorroïdaire qui se traite soit par incision/excision (cela peut se faire au cabinet) ou par anti-inflammatoires non stéroïdiens per os ou corticoïdes en cas de contre-indication.
Il existe également des traitements instrumentaux ou chirurgicaux qui sont indiqués en cas de procidence hémorroïdaire externe et qui ne doivent pas être administrés au moment des crises. Ces traitements comprennent : l’hémorroïdectomie chirurgicale, la ligature élastique, le laser infrarouge, la cryothérapie, la coagulation bipolaire et la sclérose.
M. G. vous demande s’il est nécessaire de faire des examens complémentaires.
Question 4 - Vous lui affirmez que (une ou plusieurs réponses exactes) :
Le test immunologique de dépistage du cancer du côlon est à réaliser tous les deux ans entre 50 et 75 ans mais uniquement dans la population générale, c’est-à-dire les personnes n’ayant aucun antécédent familial de polype ou cancer du côlon et les personnes n’ayant aucun symptôme digestif. Le test immunologique permet la détection des pigments d’hémoglobine et donc d’un saignement infraclinique. Ici, en raison de l’épisode de saignement, M. G. a une indication de coloscopie.
Un épisode de rectorragie chez un patient de 58 ans est une indication à réaliser une coloscopie.
L’IRM pelvienne n’est d’aucune aide pour le diagnostic des hémorroïdes. La cartographie se fait à l’aide de l’anuscopie et est purement clinique.
M. G. a eu un épisode de rectorragie, il est possible également qu’il se déglobulise à bas bruit. Il faut donc réaliser un dosage de l’hémoglobine.
Les marqueurs tumoraux ne sont jamais un examen diagnostique en gastro-entérologie. Lors d’un épisode de rectorragie chez un patient de 58 ans, il faut toujours garder en tête la possibilité d’un cancer mais le diagnostic repose sur l’endoscopie. L’ACE et le CA19-9 sont les marqueurs de l’adénocarcinome colorectal. À noter : les hémorroïdes ne dégénèrent jamais et ne peuvent pas être responsables de cancer.
Vous organisez une coloscopie pour M. G. en raison de son âge et de son épisode de rectorragies, ainsi qu’un dosage de l’hémoglobine. Lors de la coloscopie, vous observez ces images : 
Figure 2 (Élisabeth Capelle, La Revue du Praticien)
Question 5 - À la fin de l’examen, vous expliquez à M. G. que (une ou plusieurs réponses exactes) : 
Les images observées sont typiques de diverticulose colique.
Les polypes coliques sont des excroissances qui prennent la forme classique de petits champignons.
Il n’y pas d’ulcération visible sur l’image.
Aspect typique de diverticule.
Les diverticules ne dégénèrent jamais et ne nécessitent aucune surveillance endoscopique.
Figure 3 (Élisabeth Capelle, La Revue du Praticien)
Les étoiles bleues représentent les diverticules qui sont des zones de faiblesse de la paroi colique. C’est une hernie de la couche muqueuse à travers la couche sous-muqueuse du côlon. L’aspect typique de diverticules est celui que vous voyez sur l’image. Les diverticules sont fréquents chez les patients constipés, en surpoids, et après 50 ans. Dans la majorité des cas, les diverticules ne causent aucune manifestation clinique. Parfois, ils se compliquent et peuvent saigner ou s’infecter et causer alors une diverticulite. Les diverticules ne nécessitent pas de surveillance endoscopique particulière. 
Vous expliquez donc à M. G. qu’il a de nombreux diverticules, sans signe de complication, et que son épisode de rectorragie était probablement lié à ses hémorroïdes.
Trois mois plus tard, M. G. revient vous voir en consultation, cette fois pour des douleurs anales continues ayant débuté brutalement il y a trois jours. 
Vous refaites un examen proctologique et voici ce que vous observez :
Figure 4 (Élisabeth Capelle, La Revue du Praticien)
Question 6 - Vous annoncez à M. G. que ses douleurs anales sont liées à (une ou plusieurs réponses exactes) :
Le chancre syphilitique est une ulcération superficielle à bord net, arrondie ou ovale, qui est totalement indolore.
La lésion ici est vasculaire et ne semble pas tumorale. Le carcinome épidermoïde prend plutôt la forme d’une excroissance irrégulière qui saigne.
Aspect typique de thrombose hémorroïdaire : tuméfaction bleutée extériorisée qui est douloureuse.
L’abcès anal est une cavité remplie de pus. Ce n’est pas une lésion vasculaire. On la suspecte surtout lorsqu’on a un bombement interne au toucher rectal.
La fissure anale est une plaie qui ressemble plutôt à une déchirure, elle prend la forme d’une ulcération superficielle.
Vous faites le diagnostic de thrombose hémorroïdaire externe.
Question 7 - Vous mettez en place comme mesure thérapeutique (une ou plusieurs réponses exactes) :
En cas de thrombose hémorroïdaire externe, la douleur est causée par l’œdème et l’inflammation liée au caillot. Les options thérapeutiques sont :
– l’incision de la thrombose avec extériorisation et retrait du caillot sanguin. Cela se fait avec une anesthésie locale et peut se faire au cabinet.
– le traitement par anti-inflammatoire non stéroïdiens per os pendant cinq jours, ou en cas de contre-indication (comme la grossesse) par corticoïdes.
Le traitement par laser infrarouge et par ligature élastique sont des traitements pratiqués en cas de prolapsus hémorroïdaire et ne sont pas indiqué en cas de thrombose.
Le traitement par veinotonique est prescrit lors d’une crise hémorroïdaire interne, il n’est pas indiqué en cas de thrombose hémorroïdaire externe. 
#Tests ECN

Exercez-vous aux ECN avec les dossiers progressifs et les LCA de La Revue du Praticien

Images mystérieuses
Image mystérieuse n°466
Image mystérieuse n°465
Image mystérieuse n°464
Image mystérieuse n°463
Image mystérieuse n°462
Image mystérieuse n°461
Image mystérieuse n°460
Image mystérieuse n°459