Christian, 45 ans, vient en consultation pour une dermatose non prurigineuse des coudes, des genoux, des cuisses (figure n° 1) et du bas du dos. Il n’a pas d’altération de l’état général. Il rapporte un antécédent de mélanome de Breslow 0,7 mm et une dyslipidémie familiale. Il est marié, a 2 enfants et dit être à jour de ses vaccinations. Personne dans sa famille n’a la même symptomatologie.
Fig. 1 (source : Coll. Dr A. Bertolotti, La Revue du Praticien)
Question 1 - Votre principale hypothèse diagnostique est la suivante :
L’eczéma est une dermatose prurigineuse vésiculeuse, suintante puis croûteuse.
L’impétigo est une dermatose bulleuse qui évolue vers des croûtes jaunâtres mélicériques.
Les lésions de lupus discoïdes sont souvent plus atropiques, apparaissant principalement sur des zones photo-exposées.
Les dermatophyties sont érythémato-squameuses, avec une évolution circinée, mais le centre de la lésion n’est généralement plus squameux. On parle de centre clair.
Question 2 - Vous prescrivez les examens complémentaires suivants :
Le diagnostic de psoriasis est clinique. Dans certaines formes plus atypiques, la biopsie cutanée peut être justifiée, mais ce n’est pas le cas ici.
Vous confirmez qu’il s’agit effectivement d’un psoriasis de forme légère.
Question 3 - Votre prise en charge thérapeutique est la suivante :
Il s’agit d’un antibiotique.
Nécessite d’avoir déjà validé des premières étapes thérapeutiques.
La prise en charge d’un psoriasis dans une forme légère repose sur les soins locaux. L’acide salicylique va permettre de diminuer l’hyperkératose afin de laisser mieux pénétrer les dermocorticoïdes et les dérivés de la vitamine D. Ces derniers seront à appliquer tous les jours jusqu’à la disparition des lésions et à poursuivre par intermittence quelques semaines supplémentaires pour éviter les récidives précoces.
Deux ans plus tard, son psoriasis est bien contrôlé par les soins locaux, mais il vous consulte pour cette atteinte des ongles (figure 2). Fig. 2 (source : Coll. Dr A. Bertolotti, La Revue du Praticien)
Question 4 - Sur cette photo, vous décrivez :
Il s’agit d’un aspect en « dé à coudre ».
Il s’agit du décollement distal donnant l’aspect blanchâtre à l’ongle.
Il s’agit de la coloration rouge proximale par rapport à l’onycholyse.
Il n’y a pas de rougeur en péri-unguéal.
Il n’y a pas de lésion blanchâtre sur l’ongle. Élément à distinguer de l’aspect blanchâtre induit par l’onycholyse distale.
Question 5 - Votre principale hypothèse diagnostique est la suivante :
Le lichen peut entraîner de telles lésions, mais la principale hypothèse diagnostique devant le contexte est un psoriasis.
Il ne s’agit pas d’une onychomycose, le contexte est en faveur d’un psoriasis.
Dermatose unguéale rarissime, à ne pas privilégier en première intention.
La pelade peut donner des atteintes unguéales, mais devant le contexte elle n’est pas à privilégier ici.
Vous revoyez le patient deux ans plus tard car il ne parvient plus à contrôler son psoriasis avec les soins locaux.
Question 6 - Vous pouvez lui proposer la (les) thérapeutique(s) suivante(s) :
Il a une dyslipidémie familiale. Les rétinoïdes induisent une hyperlipidémie. Ils sont donc contre-indiqués en cas d’anomalie du bilan lipidique.
Il a un antécédent de mélanome.
Il a un antécédent de mélanome. La ciclosporine est contre-indiquée lors d’antécédent de néoplasie, par son rôle immunosuppresseur.
Dans cette situation, une première ligne de traitement systémique doit avoir été proposée au préalable.
Vous lui proposez de débuter du méthotrexate.
Question 7 - Vous l’informez sur les points suivants :
Il s’agit d’un traitement HEBDOMADAIRE.
Il faut le prendre 48 h après le traitement.
Vrai, et jusqu’à 1 mois après l’arrêt du traitement.
