Madame P., âgée de 57 ans, va aux urgences pour troubles digestifs.
Elle n'a pas d’antécédents personnels médicaux ou chirurgicaux, son père est diabétique et sa mère a eu un cancer de l’estomac à l’âge de 52 ans.
Elle ne prend pas de traitement médicamenteux en dehors de paracétamol occasionnel. Elle est fumeuse depuis 20 ans, environ 15 cigarettes par jour, et consomme de l’alcool de manière festive. Elle est mariée et a deux enfants de 18 et 22 ans. Elle travaille comme cadre en entreprise.
Elle a depuis environ un mois des douleurs abdominales au niveau de la fosse iliaque gauche, avec des troubles du transit à type de diarrhée. Elle se sent plus fatiguée mais arrive à maintenir son activité professionnelle. Elle n’a pas perdu de poids, pèse 73 kg pour 1,65 m, soit un indice de masse corporelle (IMC) à 27 kg/m2. Elle a consulté son médecin traitant qui lui a donné un traitement symptomatique par phloroglucinol, paracétamol et Smecta. Depuis 48 heures, les douleurs abdominales se sont intensifiées avec apparition de nausées, et le transit s’est nettement ralenti (dernière selle il y a 24 heures).
À l’examen clinique : pression artérielle (PA) = 147/84 mmHg ; fréquence cardiaque (FC) = 97 battements par minute (btm) ; température (T°) = 37,2 °C ; saturation en oxygène (SaO2) = 99 % en air ambiant.
La patiente a des douleurs abdominales diffuses, à point de départ de la fosse iliaque gauche, l’abdomen est tendu mais sans défense ni contracture, les bruits hydroaériques ne sont pas audibles ; présence de nausées sans vomissements. Le toucher rectal est indolore, pas de selles dans l’ampoule rectale. Les examens cardiovasculaire, respiratoire et neurologique sont sans particularités.
Question 1 - Parmi les diagnostics suivants, le(s)quel(s) peu(ven)t correspondre au tableau clinique de la patiente ?
Il existe de nombreuses causes de douleur abdominale en fosse iliaque gauche. Le tableau clinique d’iléus (voire d’occlusion) est tout à fait compatible avec l’ensemble des propositions, l’inflammation abdominale depuis un mois peut entraîner un iléus réactionnel même sans obstacle digestif. On aurait aussi pu imaginer une torsion d’annexe, un fécalome.
Question 2 - Quel bilan complémentaire allez-vous pratiquer aux urgences afin d’orienter votre diagnostic ?
Bilan systématique devant une douleur abdominale intense, avec bilan rénal, hépatique, numération formule sanguine (NFS), bilan inflammatoire (CRP), lipase, groupe sanguin et recherche d’agglutinines irrégulières (RAI).
La FOGD ne serait indiquée en urgence qu’en présence d’une hémorragie digestive de type hématémèse ou méléna avec retentissement hémodynamique et/ou biologique.
Contre-indiquée ici devant la probable présence d’une occlusion digestive.
Devant l’absence de gaz et de selles, on suspecte fortement une occlusion digestive, le scanner est donc indiqué pour confirmer le diagnostic.
Pas d’intérêt dans ce contexte.
Le bilan biologique réalisé aux urgences retrouve : hémoglobine 9,8 g/dL ; volume globulaire moyen (VGM) = 77 fL ; leucocytes = 11 G/L ; polynucléaires neutrophiles = 9 700/mm3 ; plaquettes = 457 G/L ; sodium = 136 mmol/L ; potassium = 3,7 mmol/L ; urée = 5 mmol/L ; créatinine = 62 µmol/L ; aspartame aminotransférase (ASAT) = 32 U/L ; alanine aminotransférase (ALAT) = 27 U/L ; phosphatases alcalines (PAL) = 142 U/L ; gamma-GT = 69 U/L, bilirubine totale = 8 µmol/L, protéine C réactive (CRP) = 32 mg/L. On réalise également un scanner abdomino-pelvien injecté. Le compte-rendu du radiologue indique : occlusion du côlon gauche en regard d’une masse mesurant 37 x 42 mm d’allure nécrotique, mal délimitée, associée à de multiples adénomégalies satellites. Pas de signes de souffrance digestive. Distension gastrique importante.
Question 3 - Parmi les propositions suivantes, indiquez la (les) mesure(s) que vous allez entreprendre pour cette patiente :
Patiente strictement à jeun devant la présence d’une occlusion. L’alimentation majorerait la symptomatologie et la souffrance digestive.
Pas d’alimentation entérale non plus, mais sonde nasogastrique d’aspiration pour aspirer le contenu gastrique et des premières anses digestives.
Hospitalisation oui, mais pas de défaillance d’organe nécessitant un passage en réanimation.
Pas d’indication à une chirurgie en urgence : pas de signe de souffrance digestive, pas de signe de gravité hémodynamique, pas de signe de péritonite.
Traitement médical avec hydratation, sonde nasogastrique en aspiration, et réévaluation précoce.
Toute occlusion digestive n’est pas une urgence chirurgicale, le tableau de la patiente évolue depuis plusieurs semaines et on suspecte fortement un processus tumoral.
Question 4 - Au vu de tous les éléments, indiquez parmi ces propositions laquelle correspond à votre hypothèse principale :
Il existe une masse colique, a priori pas de lien avec les organes génitaux.
Le scanner ne retrouve pas d’aspect d’occlusion sur le volvulus.
Devant la présence d’une masse colique mal délimitée, avec symptomatologie évoluant depuis plusieurs semaines et facteurs de risque (tabac, surpoids…).
Pas d’obstruction mécanique dans ce syndrome mais une distension gazeuse de la totalité du côlon et du rectum.
La masse décrite, mal délimitée, avec adénopathies satellites, n’est pas en faveur d’un fécalome (qui serait un obstacle endoluminal, fait de matières, bien délimité). De même, le toucher rectal est normal.
La tranche d’âge à laquelle appartient la patiente (moins de 60 ans) ne doit pas vous faire écarter le diagnostic de cancer, bien au contraire.
La patiente est hospitalisée en chirurgie digestive, une sonde nasogastrique d’aspiration est mise en place. Après réévaluation clinique, et devant la forte suspicion de cancer, la patiente est opérée le surlendemain après bilan préopératoire complet. Le chirurgien pratique une colostomie en amont de l’occlusion, et réalise des biopsies de la masse du côlon gauche. Le résultat histologique retrouve la présence d’un adénocarcinome lieberkühnien colique.
Question 5 - Parmi les propositions suivantes, indiquez l’(les) examen(s) que vous devez faire pratiquer pour compléter le bilan d’extension :
L’extension pulmonaire d’un cancer colorectal est classique et doit toujours être recherchée.
Les métastases cérébrales sont rares, l’IRM cérébrale ne sera réalisée que sur point d’appel clinique.
Cet examen n’est utile qu’en cas de scanner normal.
Non indiquée.
Valeur pronostique et intérêt pour le suivi.
On pourrait également réaliser un dosage de l’antigène carbohydrate 19-9 (CA 19-9).
Le bilan d’extension ne retrouve pas de lésions à distance, notamment pas de lésions pulmonaires ou hépatiques. La patiente est opérée de nouveau à 15 jours de la première chirurgie, avec exérèse de la tumeur, curage ganglionnaire et rétablissement de continuité avec anastomose colorectale. L’analyse histologique retrouve le carcinome colique avec envahissement de la sous-séreuse sans envahissement du péritoine viscéral. Le curage ganglionnaire retrouve 5 ganglions atteints sur 22 prélevés. Le statut des microsatellites est stable.
Question 6 - Devant les critères radiologiques, cliniques et histologiques, indiquez la classification TNM de cette tumeur :
T3 car tumeur envahissant la sous-séreuse.
Selon la classification TNM 2009.
Pas de T4 (envahissement du péritoine ou organe de voisinage), et N2a (entre 4 et 6 ganglions).
Non car le stade 2 comprend les tumeurs sans atteinte ganglionnaire.
Atteinte ganglionnaire sans atteinte à distance = stade III.
Classification difficile à retenir mais très tentante à mettre dans un DP…
Question 7 - Parmi les propositions suivantes, indiquez laquelle (lesquelles) vous allez réaliser pour la suite de la prise en charge :
Il s’agit d’un stade III donc un traitement adjuvant est indiqué.
Jamais de radiothérapie colique, le côlon est un organe radio-résistant.
Oui car stade III, par protocole Folfox ou Xelox, de 3 à 6 mois.
Non car la patiente a plus de 40 ans et pas d’antécédent de cancer colorectal dans la même branche familiale ; microsatellites stables.
L’analyse du statut des microsatellites, stables (MSS) ou instables (MSI), est réalisée devant toute tumeur colorectale en routine. Si celui-ci retrouve une tumeur MSI, la consultation d’oncogénétique est indiquée. À noter que les tumeurs du côlon MSI localisées ont un pronostic meilleur que les tumeurs localisées MSS, avec moins de risque de récidive. C’est l’inverse lorsque la tumeur est métastatique : les MSI sont de moins bon pronostic car plus agressives.
Question 8 - Parmi ces familles de chimiothérapie, indiquez laquelle (lesquelles) correspond(ent) à la chimiothérapie administrée à la patiente :
L’oxaliplatine.
Le 5-fluoro-uracile.
Le 5-fluoro-uracile, et plus généralement tous les antipyrimidiques.
Ce serait par exemple le paclitaxel ou la vinorelbine…
Après 3 cycles de chimiothérapie, la patiente se plaint de fourmillements intermittents dans les doigts et les pieds avec décharges électriques déclenchées au froid, d’une asthénie, de la présence de 2 aphtes buccaux, de nausées pendant les deux jours suivant la chimiothérapie. Le bilan biologique avant la 4e cure retrouve : hémoglobine (Hb) = 9,2 g/dL ; leucocytes = 1 000/mm3 dont polynucléaires neutrophiles = 642/mm3 ; plaquettes = 161 000/mm3 ; créatinine = 58 µmol/L ; aspartate aminotransférase (ASAT) = 42 U/L ; alanine aminotransférase (ALAT) = 49 U/L ; gamma-GT (GGT) = 125 U/L ; phosphatases alcalines (PAL) = 148 U/L ; bilirubine totale = 7 µmol/L ; protéine C réactive (CRP) = 19 mg/L, albumine = 30 g/L.
Question 9 - Parmi les effets secondaires qu'a la patiente, indiquez lesquels sont possiblement imputables au 5-fluoro-uracile :
L’une ou l’autre des molécules donne cette toxicité.
C’est bien une toxicité qu’on retrouve avec le 5-FU, mais la patiente n’a pas de thrombopénie.
L’une ou l’autre des molécules donne cette toxicité.
Seul l’oxaliplatine donne cette toxicité dans ce protocole.
L’une ou l’autre des molécules donne cette toxicité, mais surtout le 5-FU.
Il existe plusieurs toxicités communes à toutes les chimiothérapies, expliquées par le fait que la chimiothérapie agit sur les cellules à renouvellement rapide (phanères, peau, muqueuse, globules). Donc on retrouve de manière quasi systématique : asthénie, nausées, troubles du transit, toxicité hématologique, mucite.
Dans les suites de la prise de sang, la patiente se sent plus faible. Elle vous appelle car elle a pris sa température qui est à 38,7 °C. Elle est allée à la pharmacie, et on lui a pris ses constantes : pression artérielle (PA) = 102/72 mmHg ; fréquence cardiaque (FC) = 97/min ; saturation en oxygène (SpO2) = 99 % en air ambiant. Elle vous confie dormir trois heures chaque après-midi, mais arrive encore à faire sa toilette et sortir marcher un peu. Son mari s’occupe des courses à sa place. Elle a toujours quelques nausées, sans autre plainte fonctionnelle. Les cicatrices de la chirurgie digestive sont apparemment propres.
Question 10 - Parmi les propositions suivantes, indiquez quel est le performant status de la patiente, selon la classification de l’Organisation mondiale de la santé :
Alitée mais 50 % de la journée, peut donc s’occuper d’elle.
Question 11 - Vous pensez à un diagnostic de neutropénie fébrile. Parmi les propositions suivantes, indiquez laquelle (lesquelles) fait (font) partie de votre prise en charge :
Pas de signe de gravité.
Voir réponse 1.
Cette patiente est jeune, sans comorbidités majeures. Sa neutropénie est peu profonde, pas de signes de gravité clinique. La neutropénie n’est pas censée être supérieure à sept jours avec les chimiothérapies des cancers solides. On peut tout à fait traiter la patiente en ambulatoire, avec surveillance rapprochée, sous couvert d’antibiothérapie par amoxicilline-acide clavulanique et ciprofloxacine. Néanmoins, selon les équipes, une hospitalisation pourrait se discuter pour surveillance. Il faut dans tous les cas réaliser un bilan sanguin complet avec NFS, fonction rénale et hépatique, CRP, hémocultures PAC et périphérique, bandelette urinaire (BU) et examen cytobactériologique des urines (ECBU). La plupart (environ 60 %) des neutropénies fébriles n’ont pas de point d’appel clinique du fait de l’absence de polynucléaires. On traite donc empiriquement et on surveille. Au moindre point d’appel, on proposera un examen complémentaire adapté.
La patiente est finalement hospitalisée devant l’apparition de diarrhées après deux à trois jours de traitement antibiotique. Après un séjour de plusieurs jours, on met en évidence une colite à Clostridium difficile. La patiente rentre à domicile au bout de quatorze jours et reste asthénique. On décide de ne pas poursuivre la chimiothérapie adjuvante et de réaliser une surveillance simple. À un an de la fin de la chimiothérapie, lors de la visite de contrôle, vous regardez le scanner et voyez cette image qui est apparue depuis le dernier contrôle. La patiente est asymptomatique. Elle a repris une vie normale. Figure 1 (Source : Institut Gustave-Roussy)
Question 12 - Parmi les propositions suivantes, indiquez l’(les) étiologie(s) qui pourrai(en)t correspondre à l’image retrouvée sur le scanner :
Il s’agit d’un nodule du lobe inférieur, peu compatible avec une tuberculose, sans contexte évident, puisque le nodule vient d’apparaitre.
Aspect compatible avec une lésion suspecte.
Ce nodule est suspect (solide, contours spiculés) et pourrait correspondre à un deuxième cancer primitif pulmonaire, surtout du fait que la patiente est tabagique.
Nous voyons ici un nodule pulmonaire du lobe inférieur droit, solide, bien délimité. L’aspect n’est pas compatible avec une pneumopathie interstitielle, il n’y a pas de verre dépoli ni d’épaississement des septas, etc.
Le mésothéliome est une tumeur maligne de la plèvre, qui s’associe parfois à des nodules pulmonaires parenchymateux, mais l’atteinte est surtout pleurale. Ici la plèvre est saine.
Devant ce nodule solide de lobe inférieur droit, bien délimité, on suspecte une cause maligne. On réalise donc une biopsie sous scanner et voici les résultats anatomopathologiques : lésion correspondant à un adénocarcinome dont le profil immunohistochimique est compatible avec un cancer primitif pulmonaire.
Question 13 - Parmi les propositions suivantes, indiquez laquelle (lesquelles) vous est (sont) indispensable(s) pour compléter les résultats histologiques :
PDL-1 est une protéine ligand présente à la surface des cellules, et reflète l’infiltrat immunitaire au sein de la cellule lorsqu’elle est retrouvée sur les cellules tumorales ou environnantes. C’est une protéine liée à l’efficacité de l’immunothérapie.
Utile pour les cancers hormonodépendants comme le cancer du sein, mais pas dans le poumon.
Il s’agit d’une des mutations les plus fréquentes dans le cancer du poumon (12 %), on la retrouve principalement chez les non-fumeurs.
Le cancer du poumon n’est pas un cancer du spectre de Lynch, donc pas d’utilité.
Mutation retrouvée dans environ 5 % des cancers du poumon.
Les altérations moléculaires à toujours rechercher chez un patient porteur d’un cancer du poumon : EGFR, ALK, KRAS, BRAF, ROS1, HER2, MET, RET, NTRK, PI3KCA. On a aujourd’hui de nombreuses thérapies ciblées qui ont été développées pour cibler ces altérations moléculaires, ce qui a amélioré le pronostic des patients de manière spectaculaire. Les cancers du spectre de Lynch : colorectal, endomètre, ovaires, voies urinaires excrétrices, intestin grêle, estomac, voies biliaires, glioblastome.
Question 14 - Parmi les propositions suivantes, indiquez l’(les) examen(s) à réaliser pour compléter le bilan d’extension :
C’est l’examen clé dans le bilan d’extension du cancer du poumon.
La patiente doit réaliser des coloscopies de surveillance régulières, mais pas d’intérêt dans le bilan d’extension du cancer du poumon.
Indispensable.
La panendoscopie est utile lors d’un diagnostic de cancer ORL, afin d’explorer toute la sphère ORL et bronchique à la recherche d’un deuxième primitif synchrone.
Pas utile car il y a le scanner thoraco-abdomino-pelvien (TAP) + le TEP-scan.
Le bilan d’extension retrouve la tumeur de 3 cm au niveau pulmonaire, associée à une adénopathie hilaire homolatérale. Pas de lésion à distance. Un geste chirurgical est donc décidé, et la patiente bénéficie d’une lobectomie inférieure droite avec curage, sans complications au décours. La tumeur est alors classée pT1cN1M0, et la résection est macroscopiquement complète. Il n’existe pas de mutation à l’analyse de biologie moléculaire.
Question 15 - Parmi les propositions suivantes, indiquez votre stratégie de prise en charge en postopératoire :
Il s’agit d’une petite tumeur, stade IA3, de résection complète, surveillance.
Formellement interdite. On le discute en cas de N2 et/ou de résidu postopératoire.
Pas d’indication en adjuvant.
Cancer très probablement lié au tabac, sans lien avec la première néoplasie.
