Fraîchement installé, vous recevez au cabinet Mme D, 55 ans. Son principal antécédent est un tabagisme actif estimé à 15 paquets-années.

Elle a remarqué, depuis quelques mois, une « boule » en avant de l’oreille à droite, en regard du lobule. Elle n’a pas mal mais est un peu inquiète.
Question 1 - Devant cette symptomatologie, que recherchez-vous à l’examen clinique ?
La symptomatologie n’évoque pas en première intention une infection d’origine dentaire : évolution depuis plusieurs mois, pas de signe général.
À rechercher devant toute pathologie de la région parotidienne. Un testing musculaire doit être réalisé. Sa présence oriente vers la malignité.
En cas de tumeur maligne, il peut exister des ganglions cervicaux.
L’examen est toujours bilatéral et comparatif.
Ce tableau n’est pas en faveur d’une parotidite infectieuse.
Question 2 - Votre examen clinique est rassurant, néanmoins vous prescrivez les examens complémentaires suivants :
Aucun apport étiologique.
INTERDICTION ABSOLUE, à grand risque de paralysie faciale et de dissémination tumorale en cas de nature maligne.
Examen de référence pour les tumeurs des glandes salivaires, permet une orientation diagnostique.
N’a pas d’intérêt en première intention depuis l’avènement de la résonance magnétique.
Pas en première intention.
Question 3 - Interprétez ce cliché d’IRM :
Figure 1 (Source : Dr Lanciaux-Lemoine, chirurgie maxillo-faciale, CHU Pitié-Salpêtrière)
Liquide cérébrospinal en hypersignal en T2.
Il s’agit d’une coupe en séquence T2 (néanmoins, si nous disposions d’une coupe en séquence T1, la lésion serait en hyposignal T1).
On ne peut pas voir d’atteinte du nerf sur cet examen.
Le diagnostic de certitude est anatomopathologique.
Question 4 - Votre principale hypothèse diagnostique est la suivante :
Argument de fréquence, femme âgée de la cinquantaine, image en hypersignal T2 à l’IRM.
Aspect non en faveur à l’IRM.
Pas d’atteinte bilatérale, la parotidite ourlienne donne un aspect d’infiltration diffus de la glande parotide et non une lésion localisée.
Argument de fréquence, pas du tout en faveur.
Aspect IRM non en faveur.
Vous expliquez à Mme D les principes de la prise en charge thérapeutique : cytoponction puis parotidectomie superficielle conservatrice du nerf facial a priori.
Malheureusement, elle prend peur et vous la perdez de vue.
Quinze ans plus tard, elle reprend contact avec vous : elle vous avoue avoir été opérée ailleurs il y a dix ans et vous présente un compte-rendu opératoire intitulé « énucléation d’une tumeur parotidienne » et le compte-rendu d’anatomopathologie suivant : « conclusion : exérèse d’un adénome pléiomorphe, pas de signe de transformation maligne. Marges < 1 mm et 2 zones en rupture capsulaire ».
Elle se plaint à présent d’une faiblesse au niveau de la commissure labiale à droite et sent à nouveau une tuméfaction, parfois douloureuse, depuis trois mois.
Question 5 - Devant ce tableau clinique, vous suspectez :
Pas de paralysie faciale dans une tumeur bénigne.
Antécédent d’adénome pléomorphe, énucléation et non parotidectomie superficielle, marges limites et rupture capsulaire sur la pièce initiale. L’énucléation est à risque de laisser des cellules tumorales : les adénocarcinomes parotidiens donnent des prolongements appelés pseudopodes, responsables de récidives ou transformations malignes.
Par définition, une paralysie faciale périphérique a frigore est un symptôme isolé.
La tuméfaction dans le territoire du nerf facial n’est pas du tout en faveur d’une origine centrale.
Figure 2 (Source : Dr Lanciaux-Lemoine, chirurgie maxillo-faciale, CHU Pitié-Salpêtrière)
Question 6 - Interprétez cette imagerie :
Mal limitée, semblant envahir les pôles supérieur et inférieur de la parotide.
La cytoponction vous oriente vers la malignité. Vous l’opérez : parotidectomie totale avec sacrifice du nerf facial et curage ganglionnaire homolatéral. L’anatomopathologie finale conclut à un adénocarcinome sur foyer d’adénome pléiomorphe. Après une radiothérapie adjuvante, la RCP décide finalement d’une surveillance.
À six mois de la fin du traitement, vous la revoyez. Elle est très algique au niveau mandibulaire droit, vous notez à l’examen clinique la présence d’une petite fistule productive sous-angulo-mandibulaire droite avec un écoulement louche. Elle peut à peine manger tant la mastication est douloureuse.
Vous demandez une imagerie dont l’image suivante est extraite :
Figure 3 (Source : Dr Lanciaux-Lemoine, chirurgie maxillo-faciale, CHU Pitié-Salpêtrière)
Question 7 - Les affirmations correctes sont les suivantes :
Non visible sur cette image.
Aspect mité de l’os.
Question 8 - Vous évoquez le(s) diagnostic(s) suivant(s) :
Délai de la radiothérapie, zone anatomique dans le champ d’irradiation, fistulisation.
Pas de notion de traumatisme.
Seule l’anatomopathologie pourra conclure.
La patiente ne décrit pas une douleur neuropathique.
Pas de 48.
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