Vous voyez en consultation de médecine générale un nourrisson de 18 mois pour son rappel vaccinal. L’enfant est née à terme, eutrophe. Elle a eu une bronchiolite à l’âge de 3 mois, et deux otites à 6 et 8 mois. Elle est gardée en crèche depuis l’âge de 4 mois.
Question 1 - Si le calendrier vaccinal a été bien respecté depuis sa naissance selon les obligations vaccinales en vigueur en 2021, cette enfant a reçu…
Vaccin combiné anti-diphtérie, tétanos, poliomyélite, avec coquelucheux entier, Hæmophilus influenzæ de type B (DTPCoqHib) à M2, M4, et M11.
1 dose à M12, et rappel à M16-18.
Vaccin non obligatoire.
Liste des vaccins vivants atténués : virus varicelle-zona (VZV), ROR, bacille de Calmette et Guérin (BCG) contre la tuberculose, fièvre jaune, certains vaccins antigrippaux. Le vaccin anticoquelucheux est acellulaire, toujours combiné à d’autres vaccins.
Voir : Beytout J. Item 146 (ancien 143). Vaccinations. Rev Prat 2018;68(2);e63-72. & Ministère des solidarités et de la santé. Calendrier des vaccinations et recommandations vaccinales 2020. Mars 2020.
Vous vaccinez cette enfant avec le ROR n° 2. Vous mettez à jour ses courbes de croissance (figures 1 et 2).
Figure 1
Figure 2
Question 2 - Interprétez les courbes de croissance : 
Ralentissement souvent observé au moment de la diversification alimentaire, et en lien avec l’augmentation des dépenses énergétiques (locomotion « à 4 pattes »).
Il manque la courbe de corpulence (indice de masse corporelle) pour interpréter le rebond d’adiposité.
Bien que la courbe ait ralenti entre 6 et 9 mois, elle devient régulière entre 9 mois et 12 mois, suggérant un simple ralentissement avec stabilisation au décours.
Il s’agit d’une erreur de mesure. La taille à 6 mois est inférieure à celle de 5 mois. Il ne faut pas tenir compte de ce point. La croissance staturale du nourrisson est stable sur -1DS (déviation standard) jusqu’à 16 mois.
Stagnation pondérale après 14 mois, puis staturale à 18 mois.
Voir : Chevallier B. Item 53 (ancien 51). Retard de croissance staturo-pondérale. Rev Prat 2016;66(9);e415-422.
Votre analyse des courbes de croissance montre une stagnation pondérale après l’âge de 14 mois, puis une stagnation staturale à 18 mois. Votre interrogatoire nutritionnel retrouve un allaitement maternel exclusif à la demande pendant les trois premiers mois de vie, puis un sevrage progressif sur un mois. À 4 mois, la diversification a été débutée, d’abord avec les fruits et légumes, céréales variées, puis viandes, poissons, œufs et fruits à coque. La cuillère a été acceptée facilement avec des textures lisses initialement, puis plus granuleuses, et enfin des morceaux. À 18 mois, l’enfant boit 270 mL de lait de croissance matin et soir, mange des protéines animales midi et soir (viande ou œuf, et poisson deux fois par semaine), avec légumes et féculents et ajout de matières grasses, prend trois laitages par jour en plus des biberons, et mange un à deux fruits par jour.
Question 3 - À ce stade de l’interrogatoire, vous évoquez le(s) diagnostics(s) suivant(s) :
La courbe de croissance pondérale a ralenti avant la croissance staturale, ce qui oriente vers une cause digestive ou nutritionnelle plus que vers une cause endocrinienne.
Voir réponse 1.
L’équilibre alimentaire semble correct.
La cassure pondérale est apparue bien à distance de l’introduction des laitages, ce qui n’est pas en faveur d’une allergie au lait de vache.
La maladie cœliaque peut apparaître à tout âge, sous réserve que le patient consomme du gluten.
Voir : Chevallier B. Item 53 (ancien 51). Retard de croissance staturo-pondérale. Rev Prat 2016;66(9);e415-422.
À l’interrogatoire, l’enfant a deux selles molles par jour, des douleurs abdominales de temps en temps. Les parents ont constaté depuis plusieurs semaines que leur enfant semble moins joviale, et qu’elle est plus fatiguée. Cliniquement, l’enfant est ballonnée, sans signe clinique de dénutrition.
Vous évoquez une maladie cœliaque.
Question 4 - Quel(s) élément(s) du bilan biologique vous orienterai(en)t vers la maladie cœliaque ? 
Oriente vers une carence martiale par malabsorption.
Oriente vers une insuffisance pancréatique exocrine, avec maldigestion, sans lien avec la maladie cœliaque. Dosage non indiqué pour le diagnostic de maladie cœliaque.
Évoque une sensibilisation au gluten en l’absence de symptômes allergiques.
En faveur d’une maladie cœliaque au-delà de 10 fois la normale. Pour rappel, il faut aussi doser les IgA totales.
Un typage HLA-DQ2 homozygote, DQ8 homozygote, ou DQ2/DQ8 hétérozygote sont des facteurs de prédisposition pour la maladie cœliaque.
Voir : Cosnes J, Nion-Larmurier I. Item 285 (ancien 282). Diarrhée chronique. Rev Prat 2017;67(5);3239-45.
Les recommandations du diagnostic de la maladie cœliaque ont été mises à jour en 2020. Le typage HLA n’est plus nécessaire. 
Husby S, Koletzko S, Korponay-Szabo I, et al. European Society Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Guidelines for Diagnosing Coeliac Disease 2020. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2020;70(1):141-56.
Le diagnostic biologique sérologique est en faveur d’une maladie cœliaque sans avoir besoin de réaliser des biopsies duodénales, selon les recommandations 2020 de l’European Society Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN). Vous initiez le régime sans gluten. 
Question 5 - En quoi consiste le régime sans gluten ?
Le blé noir n’est pas du blé, mais du sarrasin qui ne contient pas de gluten.
Les préparations panées sont réalisées avec de la chapelure, issue du pain séché et mixé.
L’épeautre est une sorte de blé.
Le boulghour est du blé.
Éviction du blé, du seigle, de l’orge à vie. Avoine tolérée en petites quantités.
Voir : Cosnes J, Nion-Larmurier I. Item 285 (ancien 282). Diarrhée chronique. Rev Prat 2017;67(5);3239-45. + culture générale. 
Le régime sans gluten (sans blé, seigle, orge) est bien appliqué. La courbe staturo-pondérale évolue favorablement. 
À 3 ans, les parents consultent aux urgences car leur enfant vient d’avaler un corps étranger qu’elle a trouvé au fond du tiroir de la table basse. L’enfant est asymptomatique. Il n’y a pas eu de syndrome de pénétration. L’auscultation pulmonaire est normale. Vous prescrivez une radiographie (figure 3).
Figure 3
Question 6 - Comment interprétez-vous la radiographie ?
La poche à air gastrique est située sous le diaphragme. La radiographie est donc réalisée de face, debout.
La radiographie évoque une pile bouton localisée dans le tiers inférieur œsophagien.
Question 7 - Quelle est votre prise en charge ?
Il ne faut jamais tenter de faire vomir un enfant en cas d’ingestion de corps étranger ou d’ingestion de produit caustique.
Il s’agit d’une pile bouton en position œsophagienne. Il y a un risque de brûlure de la muqueuse, perforation et médiastinite. C’est une urgence thérapeutique immédiate.
Il faut réaliser une fibroscopie digestive haute en urgence, avec une séquence rapide d’intubation comme en cas d’estomac dit plein.
Les piles délivrent un courant électrique responsable d’une hydrolyse à l’origine de la production d’ions hydroxydes très alcalins aboutissant alors à une lésion par brûlure chimique. Cela peut aboutir à une hémorragie cataclysmique létale si la pile est bloquée au niveau du tiers moyen de l’œsophage au-dessus de la crosse de l’aorte.
Cette situation n’est pas considérée comme une maltraitance de l’enfant. Cependant, il faut faire de la prévention pour éviter que cela ne se reproduise (ingestion de pile, d’aimants multiples, de produit caustique déconditionné ou d’autres corps étrangers potentiellement dangereux…).

 

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