Vous êtes urologue et recevez en consultation M. R., 49 ans, qui vous est adressé par son médecin traitant pour des difficultés mictionnelles.
Il a comme antécédents une hypertension artérielle sous aténolol et périndopril, un diabète de type 2 sous metformine, et une cure de hernie inguinale droite opérée en 2018.
Il décrit depuis presque un an des envies fréquentes d’uriner, toutes les heures et demie environ, avec parfois des envies pressantes pouvant parfois provoquer des fuites urinaires en petite quantité s’il ne se précipite pas aux toilettes dans les 5 minutes.
La miction est lente avec la nécessité de forcer avec les muscles abdominaux.
Il dit être très gêné principalement par les besoins mictionnels qui le réveillent jusqu’à trois fois par nuit.
M. R. vous fait part de son inquiétude car son père « est décédé à l’âge de 53 ans d’un problème à la prostate, après de longs mois de chimiothérapie ».
Il n’a jamais eu de dépistage du cancer de la prostate.
Vous réalisez un toucher rectal (TR) qui retrouve une prostate souple et augmentée de volume, estimée à 40 g, sans nodules suspects perçus.
Il a comme antécédents une hypertension artérielle sous aténolol et périndopril, un diabète de type 2 sous metformine, et une cure de hernie inguinale droite opérée en 2018.
Il décrit depuis presque un an des envies fréquentes d’uriner, toutes les heures et demie environ, avec parfois des envies pressantes pouvant parfois provoquer des fuites urinaires en petite quantité s’il ne se précipite pas aux toilettes dans les 5 minutes.
La miction est lente avec la nécessité de forcer avec les muscles abdominaux.
Il dit être très gêné principalement par les besoins mictionnels qui le réveillent jusqu’à trois fois par nuit.
M. R. vous fait part de son inquiétude car son père « est décédé à l’âge de 53 ans d’un problème à la prostate, après de longs mois de chimiothérapie ».
Il n’a jamais eu de dépistage du cancer de la prostate.
Vous réalisez un toucher rectal (TR) qui retrouve une prostate souple et augmentée de volume, estimée à 40 g, sans nodules suspects perçus.
Question 1 - Vous lui faites réaliser :
Ici le patient a une prédisposition familiale : son père a eu un cancer de la prostate avant 55 ans, il est donc indiqué de dépister les apparentés dès 40 ans.
On réalisera la PBP en cas d’anomalie au dépistage par TR et PSA sérique.
Vous revoyez M. R. avec tous les éléments nécessaires :
– le PSA est à 3,8 ng/mL ;
– l’échographie ne retrouve pas de dilatation pyélocalicielle. La vessie a quelques diverticules, avec un détrusor qui semble épaissi. Après miction, un RPM à 80 mL a été mesuré ;
– la prostate est homogène et est estimée à 52 mL ;
– la débit-métrie montre une courbe aplatie avec un débit maximal (Qmax) à 10 mL/s. Le volume uriné était de 250 mL pour un RPM à 90 mL ;
– le catalogue mictionnel objective la pollakiurie du patient avec une intervalle inter-mictionnel de 60-90 min, quelques fuites lors des besoins urgents, et un volume mictionnel total d’environ 2 L.
– le PSA est à 3,8 ng/mL ;
– l’échographie ne retrouve pas de dilatation pyélocalicielle. La vessie a quelques diverticules, avec un détrusor qui semble épaissi. Après miction, un RPM à 80 mL a été mesuré ;
– la prostate est homogène et est estimée à 52 mL ;
– la débit-métrie montre une courbe aplatie avec un débit maximal (Qmax) à 10 mL/s. Le volume uriné était de 250 mL pour un RPM à 90 mL ;
– le catalogue mictionnel objective la pollakiurie du patient avec une intervalle inter-mictionnel de 60-90 min, quelques fuites lors des besoins urgents, et un volume mictionnel total d’environ 2 L.
Question 2 - Vous proposez au patient :
En première intention devant des symptômes d’HBP.
À privilégier pour les prostates de plus de 40 g d’après le Collège d’urologie. Ce traitement va permettre de réduire le volume prostatique, mais a le désavantage de diminuer artificiellement le taux de PSA, ce qui rend le suivi du PSA dans le cadre du dépistage plus difficile.
Autorisé en cas de persistance de symptômes de la phase de remplissage malgré le traitement par alphabloquant ET EN L’ABSENCE de RPM > 150 mL ou d’antécédents de rétention aiguë d’urine.
Indiqué dans le cancer de prostate localisé (le taux de complication fonctionnel est trop élevé, ce qui rend la balance bénéfice-risque de ce traitement défavorable dans le traitement de l’HBP.
Pas en première intention en l’absence de complication de l’HBP.
Privilégier, en première intention en l’absence de complication de l’HBP (rétention aiguë d’urine, insuffisance rénale chronique…), les traitements médicamenteux :
– alphabloquants ;
– inhibiteurs de la 5-alpha réductase ;
– +/- inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 (IPDE5) à privilégier en cas de dysfonction érectile associée ;
– +/- Permixon (phytothérapie qui a l’avantage d’être bien tolérée mais dont l’efficacité n’est pas prouvée.
Le bilan du cancer de prostate par PBP n’est pas nécessaire, quand bien même les antécédents familiaux du patient car le PSA et le toucher rectal sont normaux.
– alphabloquants ;
– inhibiteurs de la 5-alpha réductase ;
– +/- inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 (IPDE5) à privilégier en cas de dysfonction érectile associée ;
– +/- Permixon (phytothérapie qui a l’avantage d’être bien tolérée mais dont l’efficacité n’est pas prouvée.
Le bilan du cancer de prostate par PBP n’est pas nécessaire, quand bien même les antécédents familiaux du patient car le PSA et le toucher rectal sont normaux.
M. R. est bien amélioré par son traitement par alfusosine (Xatral) et est perdu de vue pendant plusieurs années.
Son médecin traitant vous l’adresse huit ans plus tard, il a maintenant 57 ans, devant une ascension récente du PSA.
Du point de vu clinique, le patient se plaint d’une majoration des symptômes de dysurie et de pollakiurie. Son score IPSS (international prostate score symptom) à 20/35. Il prend toujours son traitement par alfusosine, et le médecin traitant lui avait rajouté un traitement par inhibiteur de la 5-alpha réductase (dutastéride) depuis décembre 2020, ce qui avait permit de l’améliorer transitoirement.
Son médecin traitant lui a fait réaliser des PSA biannuels dont il vous rapporte les résultats :
– Janvier 2014 : PSA = 3,8 ng/mL ;
– Juin 2014 : PSA = 3,1 ng/mL ;
– Janvier 2015 : PSA = 3,3 ng/mL ;
– Juin 2015 : PSA = 3,1 ng/mL ;
– Janvier 2016 : PSA = 3,6 ng/mL ;
– Juin 2016 : PSA = 3,6 ng/mL ;
– Janvier 2017 : PSA = 3,8 ng/mL ;
– Janvier 2018 : PSA = 3,8 ng/mL ;
– Juin 2018 : PSA = 3,1 ng/mL ;
– Janvier 2019 : PSA = 3,7 ng/mL ;
– Juin 2019 : PSA = 3,5 ng/mL ;
– Janvier 2020 : PSA = 3,8 ng/mL ;
– Juin 2020 : PSA = 3,8 ng/mL ;
– Janvier 2021 : PSA = 1,8 ng/mL ;
– Juin 2021 : PSA = 1,9 ng/mL ;
– Janvier 2022 : PSA = 3,9 ng/mL.
Son médecin traitant vous l’adresse huit ans plus tard, il a maintenant 57 ans, devant une ascension récente du PSA.
Du point de vu clinique, le patient se plaint d’une majoration des symptômes de dysurie et de pollakiurie. Son score IPSS (international prostate score symptom) à 20/35. Il prend toujours son traitement par alfusosine, et le médecin traitant lui avait rajouté un traitement par inhibiteur de la 5-alpha réductase (dutastéride) depuis décembre 2020, ce qui avait permit de l’améliorer transitoirement.
Son médecin traitant lui a fait réaliser des PSA biannuels dont il vous rapporte les résultats :
– Janvier 2014 : PSA = 3,8 ng/mL ;
– Juin 2014 : PSA = 3,1 ng/mL ;
– Janvier 2015 : PSA = 3,3 ng/mL ;
– Juin 2015 : PSA = 3,1 ng/mL ;
– Janvier 2016 : PSA = 3,6 ng/mL ;
– Juin 2016 : PSA = 3,6 ng/mL ;
– Janvier 2017 : PSA = 3,8 ng/mL ;
– Janvier 2018 : PSA = 3,8 ng/mL ;
– Juin 2018 : PSA = 3,1 ng/mL ;
– Janvier 2019 : PSA = 3,7 ng/mL ;
– Juin 2019 : PSA = 3,5 ng/mL ;
– Janvier 2020 : PSA = 3,8 ng/mL ;
– Juin 2020 : PSA = 3,8 ng/mL ;
– Janvier 2021 : PSA = 1,8 ng/mL ;
– Juin 2021 : PSA = 1,9 ng/mL ;
– Janvier 2022 : PSA = 3,9 ng/mL.
Question 3 - Votre bilan va comporter à ce stade :
Pour le bilan du syndrome du bas appareil urinaire.
Pour le bilan du cancer de prostate du fait du PSA élevé sous dutastéride, afin de guider les biopsies et augmenter leur sensibilité.
Oui, devant une valeur anormale du PSA au cours du suivi, il convient de répéter le dosage afin d’éliminer un diagnostic différentiel aigu tel qu’une prostatite.
Le PSA est considéré comme supérieur à la valeur de seuil étant donné qu’il doit être multiplié par deux chez un patient sous inhibiteur de la 5-alpha réductase. De plus, cette progression rapide du PSA doit être évocatrice d’une lésion d’adénocarcinome sous-jacente.
Non, car les données biologiques suffisent à elles seules à indiquer la réalisation des PBP. Le TR reste essentiel pour à la fois guider les biopsies en l’absence d’IRM préalable au geste, et va permettre de classifier le risque de la potentielle tumeur.
Il convient ici de séparer la prise en charge en deux parties :
1) Recherche d’une lésion cancéreuse de la prostate :
– PSA (valeur divisée de 50 % environ sous inhibiteur de la 5-alpha réductase) ;
– TR ;
– PBP si PSA ou TR suspect (précédée de préférence par une IRM de la prostate afin de repérer des lésions cibles sur lesquelles des biopsies supplémentaires seront réalisée. L’IRM a permis d’améliorer la sensibilité des PBP d’environ 55 %).
2) Bilan des symptômes du bas appareil urinaire (SBAU) : voir réponse à la question 1.
À noter que l’IRM de prostate est l’examen d’imagerie à privilégier dans ce cas du fait du contexte à risque de cancer de prostate, et rend la réalisation de l’échographie prostatique dérisoire. Cependant la réponse est comptée comme juste car c’est l’examen à privilégier pour les SBAU en règle générale.
1) Recherche d’une lésion cancéreuse de la prostate :
– PSA (valeur divisée de 50 % environ sous inhibiteur de la 5-alpha réductase) ;
– TR ;
– PBP si PSA ou TR suspect (précédée de préférence par une IRM de la prostate afin de repérer des lésions cibles sur lesquelles des biopsies supplémentaires seront réalisée. L’IRM a permis d’améliorer la sensibilité des PBP d’environ 55 %).
2) Bilan des symptômes du bas appareil urinaire (SBAU) : voir réponse à la question 1.
À noter que l’IRM de prostate est l’examen d’imagerie à privilégier dans ce cas du fait du contexte à risque de cancer de prostate, et rend la réalisation de l’échographie prostatique dérisoire. Cependant la réponse est comptée comme juste car c’est l’examen à privilégier pour les SBAU en règle générale.
Le TR réalisé retrouve une prostate volumineuse estimée à 70 mL. On perçoit un nodule induré au niveau de la base du lobe gauche.
Vous revoyez le patient quatre semaines plus tard avec les résultats du bilan que vous avez demandé.
Un nouveau PSA est dosé à 4,2 ng/mL.
L’IRM de la prostate note une lésion suspecte PI-RADS (prostate imaging report and data system) 4/5 en partie moyenne et lobe gauche. Le volume prostatique est évalué à 7,6 mL.
Vous réalisez à juste titre des biopsies de prostate (12 systématiques plus 4 biopsies supplémentaire en regard de la cible IRM).
Le compte-rendu anatomopathologique des biopsies rapporte la présence de lésion d’adénocarcinome d’origine prostatique de score de l’International Society of Urological Pathology (ISUP), ISUP 1- ISUP 2, au niveau de la base et de la partie moyenne gauche, et de l’ISUP 2 retrouvée également sur les 4 biopsies ciblées.
Vous revoyez le patient quatre semaines plus tard avec les résultats du bilan que vous avez demandé.
Un nouveau PSA est dosé à 4,2 ng/mL.
L’IRM de la prostate note une lésion suspecte PI-RADS (prostate imaging report and data system) 4/5 en partie moyenne et lobe gauche. Le volume prostatique est évalué à 7,6 mL.
Vous réalisez à juste titre des biopsies de prostate (12 systématiques plus 4 biopsies supplémentaire en regard de la cible IRM).
Le compte-rendu anatomopathologique des biopsies rapporte la présence de lésion d’adénocarcinome d’origine prostatique de score de l’International Society of Urological Pathology (ISUP), ISUP 1- ISUP 2, au niveau de la base et de la partie moyenne gauche, et de l’ISUP 2 retrouvée également sur les 4 biopsies ciblées.
Question 4 - Vous prescrivez alors au patient :
Pour les formes métastatiques.
Pour les risques intermédiaires défavorables, à haut risque, ou les formes métastatiques.
Pour les récidives après traitement ou en option dans les formes métastatiques.
Encore difficile à prescrire en France car l’apport en termes de bénéfice clinique reste à prouver, mais répond aux mêmes indications que la TEP-choline, si cette dernière revient négative malgré une forte suspicion de lésion secondaire ou de récidive locale.
Pour les risques faibles et intermédiaires défavorables, si l’IRM pelvienne a déjà été réalisée.
M. R. a un adénocarcinome prostatique à risque (d’évolution métastatique) intermédiaire favorable : T2a (nodule sur moins de la moitié d’un lobe au TR), PSA < 10 et lésion ISUP 2.
Les indications des bilans d’extension :
– risque faible -> IRM pelvienne (prostate + ganglions) ;
– risque intermédiaire favorable (ISUP 2 sur moins de la moitié des biopsies) -> IRM pelvienne (prostate + ganglions) ;
– risque intermédiaire défavorable et haut risque -> scintigraphie osseuse ;
– forme métastatique -> scintigraphie osseuse et scanner thoraco-abdomino-pelvien ;
– forme récidivante -> TEP-choline +/- PSMA ou scintigraphie osseuse.
Les indications des bilans d’extension :
– risque faible -> IRM pelvienne (prostate + ganglions) ;
– risque intermédiaire favorable (ISUP 2 sur moins de la moitié des biopsies) -> IRM pelvienne (prostate + ganglions) ;
– risque intermédiaire défavorable et haut risque -> scintigraphie osseuse ;
– forme métastatique -> scintigraphie osseuse et scanner thoraco-abdomino-pelvien ;
– forme récidivante -> TEP-choline +/- PSMA ou scintigraphie osseuse.
Après relecture de l’IRM réalisée précédemment il est confirmé qu’aucun ganglion pelvien suspect n’a été mis en évidence.
Question 5 - Vous proposez de façon privilégiée au patient :
Réservée aux risques faibles (et certains cas très sélectionnés de risques intermédiaires favorables mais pas à retenir car non recommandés).
Traitement de référence au même titre que la radiothérapie, mais aura l’avantage de traiter dans le même temps les symptômes du bas appareil urinaire lié à l’HBP.
Indiquée théoriquement mais n’est pas conseillée sans traitement de l’HBP préalable, car expose à un risque non négligeable d’aggravation des symptômes du bas appareil urinaire, de la qualité de vie et du risque de rétention aiguë d’urine.
Contre-indiqué sur un volume prostatique > 60 mL, pour les mêmes raisons que la radiothérapie externe, mais aussi car elle va rendre plus difficile la répartition des grains d’iode radioactifs dans un volume trop élevé.
Traitement non curatif, indiqué pour les formes métastatiques.
Indications de traitement :
Forme localisée de risque faible :
– surveillance active (à privilégier auprès du patient pour des cancers qui ont un potentiel évolutif lent voir nul, rendant la balance bénéfice-risque d’un traitement invasif défavorable pour les autres traitements) ;
– prostatectomie radicale ;
– radiothérapie externe seule ;
– curiethérapie ;
– traitements focaux (ultrasons focalisés, techniques termo-ablatives…).
Forme localisée de risque intermédiaire favorable :
– prostatectomie radicale ;
– radiothérapie externe seule ;
– curiethérapie.
Forme localisée de risque intermédiaire défavorable :
– prostatectomie radicale ;
– radiothérapie externe et hormonothérapie courte (6 mois).
Forme localisée de haut risque:
– prostatectomie radicale ;
– radiothérapie externe et hormonothérapie longue (18 mois).
Forme métastatique :
– hormonothérapie (TOUJOURS, SANS INTERRUPTION, À VIE) ;
– +/- hormonothérapie de deuxième génération / chimiothérapie / traitement local des métastases symptomatiques.
Forme localisée de risque faible :
– surveillance active (à privilégier auprès du patient pour des cancers qui ont un potentiel évolutif lent voir nul, rendant la balance bénéfice-risque d’un traitement invasif défavorable pour les autres traitements) ;
– prostatectomie radicale ;
– radiothérapie externe seule ;
– curiethérapie ;
– traitements focaux (ultrasons focalisés, techniques termo-ablatives…).
Forme localisée de risque intermédiaire favorable :
– prostatectomie radicale ;
– radiothérapie externe seule ;
– curiethérapie.
Forme localisée de risque intermédiaire défavorable :
– prostatectomie radicale ;
– radiothérapie externe et hormonothérapie courte (6 mois).
Forme localisée de haut risque:
– prostatectomie radicale ;
– radiothérapie externe et hormonothérapie longue (18 mois).
Forme métastatique :
– hormonothérapie (TOUJOURS, SANS INTERRUPTION, À VIE) ;
– +/- hormonothérapie de deuxième génération / chimiothérapie / traitement local des métastases symptomatiques.
M. R. est donc opéré d’une prostatectomie radicale sans curage, avec préservation nerveuse. Les suites ont été simples.
Vous le revoyez à trois mois de l’intervention.
Il vous rapporte son dernier PSA dosé la veille. Le compte-rendu biologique rapporte : PSA < 0,006 ng/mL.
Vous le revoyez à trois mois de l’intervention.
Il vous rapporte son dernier PSA dosé la veille. Le compte-rendu biologique rapporte : PSA < 0,006 ng/mL.
Question 6 - Vous allez proposer à M. R. dans le cadre son suivi carcinologique :
Suivi après prostatectomie :
– PSA à 1, 5, 3, 6 et 12 mois, puis tous les six mois pendant trois ans puis tous les ans ;
– bilan d’extension par IRM pelvienne/ PET choline/ PET PSMA si ascension du PSA > 0,2 ng/mL.
Les laboratoires rendent souvent des résultats de PSA tels que : « valeur < 0 ,00… ». Cela a seulement pour objectif de signifier la sensibilité de la machine utilisée mais doit être considéré comme négatif.
– PSA à 1, 5, 3, 6 et 12 mois, puis tous les six mois pendant trois ans puis tous les ans ;
– bilan d’extension par IRM pelvienne/ PET choline/ PET PSMA si ascension du PSA > 0,2 ng/mL.
Les laboratoires rendent souvent des résultats de PSA tels que : « valeur < 0 ,00… ». Cela a seulement pour objectif de signifier la sensibilité de la machine utilisée mais doit être considéré comme négatif.
Par ailleurs M. R. vous décrit quelques fuites peu invalidantes, lors du passage de la position assise à debout, sans nécessiter de porter des protections. Par ailleurs il n’a pas de fuite lors du port de charge lourde, de la montée d’escalier ou des efforts de toux.
Il ne se plaint plus de difficultés mictionnelles, n’a plus d’envies urgentes.
Cependant il se plaint d’une dégradation significative de la qualité de ses érections. Depuis l’intervention, il a eu quelques érections après stimulations, mais qui ne perdurent pas dans le temps, et ne permettent pas la pénétration. Il n’a plus constaté d’érections nocturnes ou matinales.
Il ne se plaint plus de difficultés mictionnelles, n’a plus d’envies urgentes.
Cependant il se plaint d’une dégradation significative de la qualité de ses érections. Depuis l’intervention, il a eu quelques érections après stimulations, mais qui ne perdurent pas dans le temps, et ne permettent pas la pénétration. Il n’a plus constaté d’érections nocturnes ou matinales.
Question 7 - Vous proposez à M. R. :
Permet de mesurer la qualité des érections, la gêne du patient, et permet de quantifier l’évolution des érections au cours du suivi et des traitements entrepris. Ce patient a dû forcément avoir répondu à un premier questionnaire en préopératoire de la prostatectomie afin d’évaluer l’impact de la chirurgie sur la dysfonction érectile. Qui plus est chez un patient avec des facteurs de risque de trouble de l’érection. Ce questionnaire a une valeur médico-légale.
HbA1c à ajouter au bilan du fait du diabète du patient.
Si non diabétique.
Bilan de base de la dysfonction érectile.
Un bilan minimum initial est recommandé avec interrogatoire et examen physique et dosages d'une glycémie à jeun et un bilan lipidique. Rechercher les comorbidités et les facteurs de risque cardiovasculaire.
Chez ce patient, on a une forte suspicion de cause organique à la dysfonction érectile entre le terrain diabétique et cardiovasculaire du patient, prédisposant à ces troubles, et la prostatectomie radicale qui entraîne un taux important de dysfonction érectile, y compris avec des méthodes chirurgicales visant à préserver au maximum les nerfs érectiles péri-prostatiques. Une amélioration de la qualité des érections peut cependant s’observer dans les deux ans postopératoires.
Concernant l’incontinence urinaire décrite par le patient, il s’agit du tableau d’incontinence typique décrite par les patients en postopératoire, plus souvent lié à un trouble de la commande motrice pouvant facilement être résolutif grâce à de la rééducation pelvienne.
Il peut cependant survenir des situations d’insuffisances sphinctériennes plus sévères pouvant conduire à proposer des traitements chirurgicaux tels que l’implantation de sphincter artificiel urinaire.
Chez ce patient, on a une forte suspicion de cause organique à la dysfonction érectile entre le terrain diabétique et cardiovasculaire du patient, prédisposant à ces troubles, et la prostatectomie radicale qui entraîne un taux important de dysfonction érectile, y compris avec des méthodes chirurgicales visant à préserver au maximum les nerfs érectiles péri-prostatiques. Une amélioration de la qualité des érections peut cependant s’observer dans les deux ans postopératoires.
Concernant l’incontinence urinaire décrite par le patient, il s’agit du tableau d’incontinence typique décrite par les patients en postopératoire, plus souvent lié à un trouble de la commande motrice pouvant facilement être résolutif grâce à de la rééducation pelvienne.
Il peut cependant survenir des situations d’insuffisances sphinctériennes plus sévères pouvant conduire à proposer des traitements chirurgicaux tels que l’implantation de sphincter artificiel urinaire.
On est face à des symptômes de la phase de remplissage (pollakiurie, urgenturie avec fuites sur urgenturie, nycturie) liés à un résidu post-mictionnel chronique qui conduit à une « irritation » de la vessie, qui va se contracter fréquemment ; et des signes de la phase de vidange (dysurie).
Le bilan de l’HBP a plusieurs buts :
1) Évaluer la prostate et dépister un potentiel cancer en cas de facteur de risque (âge > 50 ans, origine afro-antillaise ou prédisposition génétique) :
– toucher rectal ;
– PSA ;
– échographie prostatique (endo-rectale > sus-pubienne).
2) Évaluer le retentissement organique (vessie, rein) :
– échographie réno-vésicale (dilatation pyélocalicielle sur la rétention chronique, vessie de lutte, diverticulaire ;
– + /- créatininémie.
3) Évaluer le retentissement fonctionnel :
– score IPSS (international prostate symptom score) ;
– débit-métrie et mesure de résidu post-mictionnel (RPM).
4) Éliminer un diagnostic différentiel :
– catalogue mictionnel (recherche un excès d’apport, voire un excès d’excrétion par les reins entre autres la nuit en cas de symptômes de nycturie prédominant, qui peuvent être en lien avec un déficit en hormone antidiurétique (ADH, antidiuretic hormon). Le catalogue va également permettre d’objectiver les symptômes et la gêne du patient.