Vous recevez en consultation Mme D., 52 ans, qui pense être ménopausée car en aménorrhée depuis un an et demi. Elle se plaint de sueurs nocturnes associées à des bouffées de chaleur. Elle a bien remarqué son humeur changeante ces derniers temps également.
Antécédents :
– médicaux : hypertension artérielle bien contrôlée sous monothérapie par nicardipine ;
– chirurgicaux : appendicectomie ;
– gynéco-obstétricaux : 2 accouchements normaux à terme, 1 IVG (G3P2). Dernier frottis : il y a un an. La patiente n’a jamais réalisé de mammographie ;
– familiaux : aucun.
Poids : 90 kg, taille : 160 cm.
La patiente souhaiterait un traitement « par hormones » comme sa collègue de bureau, à qui cela a « changé la vie » !
La patiente ayant toujours son utérus, il faudra associer aux œstrogènes, de la progestérone pour contrebalancer les effets endométriaux (croissance de l’endomètre) des œstrogènes seuls.
Si la patiente n’a pas reçu d’invitation au dépistage organisé (DO), on peut prescrire une mammographie de dépistage individuel qui suivra les mêmes modalités.
Un examen clinique annuel des seins est recommandé par la Haute Autorité de santé dès 25 ans.
Ménopause = diagnostic clinique = aménorrhée secondaire de plus d’un an.
On limite dans la durée le traitement substitutif du fait d’un sur-risque associé de développer une néoplasie mammaire chez les patientes qui ont une utilisation très prolongée du traitement.
Le programme de dépistage organisé cible les femmes âgées de 50 à 74 ans à risque moyen, c’est-à-dire sans symptôme apparent ni facteur de risque particulier. Elles sont invitées tous les deux ans à réaliser une mammographie et un examen clinique des seins auprès d’un radiologue agréé. Il est pris en charge à 100 % par l’Assurance maladie, sans avance de frais. Si aucune anomalie n’est décelée, la mammographie est ensuite systématiquement relue par un second radiologue expert. Moyen mnémotechnique : « 2-2-2 » : tous les deux ans, deux clichés, deux radiologues. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) mammaire est indiquée : – en cas de cancer lobulaire infiltrant. – en cas d’indication de chimiothérapie néo adjuvante et dans le suivi du traitement néo adjuvant. – en cas de discordance du bilan radiologique et la clinique – chez les patientes jeunes (< 40 ans) ou à haut risque de cancer du sein. – pour les patientes mutées BRCA 1-2 (suivi et dépistage, cf. recommandations INCA 2018 spécifiques à ces patientes)
L’examen clinique des seins est normal. Vous prescrivez à la patiente un bilan sanguin et une mammographie de dépistage. Deux semaines plus tard, la patiente vous contacte en urgence. La mammographie a retrouvé au niveau du sein droit un foyer de microcalcifications de 9 mm de diamètre du quadrant supéro-externe classée ACR 4 sans adénopathies axillaires. Le sein gauche est classé ACR 2.
Question 2 - Que faut-il faire ?
La réalisation d’une microbiopsie est plutôt proposée en cas de cible échographique clairement visualisée. Les microcalcifications sont habituellement difficilement visibles en échographie.
La macrobiopsie est réservée aux lésions diffuses mal délimités (plages de microcalcifications...) ou le risque de faux négatifs de la microbiopsie est plus important.
Pas d’exérèse sans preuve anatomopathologique !
Devant une lésion classée ACR 4, une documentation histologique est obligatoire ! Pas de place à la surveillance simple.
Toute suspicion clinique et/ou radiologique de cancer du sein doit être confirmée par des prélèvements percutanés plutôt que par une biopsie chirurgicale. Cela évite d’opérer par excès des lésions bénignes et permet, en cas de malignité, de préparer au mieux la prise en charge thérapeutique. Ainsi, les masses font l’objet de microbiopsies utilisant des pistolets automatiques réalisées le plus souvent sous guidage échographique. Les calcifications isolées, mieux visibles en mammographie, sont prélevées sous guidage stéréotaxique à l'aide de systèmes de macrobiopsies sous aspiration (système Mammotome) assurant un échantillonnage sur 360° autour de leur axe. Les aires ganglionnaires de drainage doivent être systématiquement explorées. Des cytoponctions sont réalisées en cas de ganglions anormaux, la mise en évidence de cellules malignes confirmant le caractère infiltrant du cancer détecté dans le sein et la nécessité d'un curage axillaire lors du traitement chirurgical.
Les résultats de la biopsie vous parviennent : carcinome non spécifique infiltrant de grade SBR 2 ; présence de récepteurs hormonaux : œstrogènes 80 %, progestérone 60 %. Pas de surexpression d’HER 2.
Un traitement conservateur est possible dans notre cas (voir commentaire général).
La tumeur de Mme D ne surexprime pas de récepteurs HER2. Il n’y pas d’indication à un traitement ciblé par Herceptin.
La première étape de prise en charge du cancer du sein « classique » (hors indications de chimiothérapie néo-adjuvante, peu tombable à l’ECN...) est chirurgicale. 1- La chirurgie du sein Elle consiste en une mastectomie (ablation du sein) soit totale, soit partielle. Le choix entre les deux possibilités dépend de la taille et de la localisation de la lésion ++ par rapport au volume du sein pour permettre un résultat esthétique satisfaisant et une « sécurité oncologique » du geste en marges saines. Une mastectomie partielle oblige dans tous les cas à proposer à la patiente un complément de traitement par radiothérapie adjuvante du sein opéré qui diminue le nombre de récidive locale. L’avantage principal de la mastectomie totale est qu’il permet de s’exempter de cette radiothérapie adjuvante (sauf en cas d’autres facteurs pronostiques défavorables découverts a posteriori sur la pièce de mastectomie...). La chirurgie conservatrice sera proposée à chaque fois qu’elle sera réalisable. Les indications du traitement radical sont les contre-indications au traitement conservateur ou le souhait de la patiente. Dans ce dernier cas de figure, elle doit avoir été́ clairement informée, que, si le traitement radical diminue le risque de récidive locale, il ne modifie pas la survie par rapport au traitement conservateur. La chirurgie consiste en une mastectomie radicale modifiée avec préservation du muscle pectoral et de son fascia.
2- La chirurgie ganglionnaire L’évaluation du statut ganglionnaire par détection du ganglion sentinelle est proposée à la majorité des patientes. Elle permet d’obtenir une information sur l’avancement de la maladie et indiquer des éventuels traitements adjuvants systémiques (chimiothérapie) La réalisation d’un curage axillaire n’est pas à réaliser en première intention sauf dans certains cas : - cancer inflammatoire du sein - palpation clinique d’un ganglion confirmé par cyto-ponction à l’aiguille La prise en charge initiale des cancers du sein localisés infiltrants a été reprécisé dans les recommandations de l’INCA en 2021 disponible à cette adresse : https://www.e-cancer.fr/Professionnels-de-sante/Recommandations-et-outils-d-aide-a-la-pratique/Cancers-du-sein Figure 1 (Samuel Khiat, La Revue du Praticien)
La patiente bénéficie d’une chirurgie conservatrice du sein droit associée à l’exérèse du ganglion sentinelle. Les résultats histologiques concluent à la présence d’un carcinome infiltrant non spécifique de 10 mm sans composante in situ associée. Grade SBR 2. Marges d’exérèses non saines en latéral gauche. Exérèse d’un ganglion sentinelle indemne d’envahissement.
Question 4 - Que proposez-vous ?
En cas de marges non saines sur la composante infiltrante, une reprise des berges est nécessaire.
Une radiothérapie adjuvante est indiquée après un traitement chirurgical conservateur pour limiter le risque de récidive local.
Une hormonothérapie est indiquée pour diminuer le risque de récidive à distance pour toute les tumeurs hormonosensibles.
Des traitements adjuvants sont indiqués pour cette patiente.
Afin de faciliter votre réflexion concernant les traitements adjuvants dans un cas de cancer du sein, il faut retenir que la chimiothérapie est indiquée de façon certaine dans deux situations : patientes N+ et patientes HER2+. Les cancers du sein inflammatoires sont une indication de chimiothérapie néo-adjuvante. Dans les autres cas, le dossier est discuté en RCP ! Une hormonothérapie est indiquée chez toutes les patientes qui ont au moins 10% de récepteurs œstrogènes et/ou progestérone présents sur la tumeur. Une radiothérapie du sein restant est systématiquement proposée en cas de traitement chirurgical conservateur. La chimiothérapie est indiquée en cas de facteurs de mauvais pronostiques de récidive, N+, patiente jeune, Ki67 élevé, tumeurs triples négatifs. Un traitement par Herceptin est recommandé chez cette patiente en association à une chimiothérapie. Une hormonothérapie est indiquée chez toutes les patientes qui ont au moins 10 % de récepteurs présents.
Mme D. bénéficie d’une reprise de berges permettant d’obtenir des marges saines suivi d’une radiothérapie du sein droit. Elle débute une hormonothérapie
Question 5 - Quelles sont les affirmations vraies ?
Mme D étant ménopausée, un traitement par anti-aromatases est indiquée en première intention.
Les arthralgies sont les effets secondaires les plus fréquents sous anti-aromatases et à l’origine d’une mauvaise observance du traitement.
L’hormonothérapie doit être poursuivie pour une durée minimum de 5 ans.
La surveillance habituelle après un cancer du sein infiltrant comporte une mammographie de contrôle 6 mois après la fin de l’irradiation.
La surveillance après un cancer du sein de bon pronostic associe : – un examen clinique : tous les 3 à 6 mois pendant 5 ans puis tous les ans, à vie ; – une imagerie : mammographie + échographie (bilatérales ou controlatérales) 1 an après la mammographie initiale et au moins 6 mois après la fin de la radiothérapie puis tous les ans tant que la patiente peut être traitée si une lésion est mise en évidence. Pas d’indication de surveillance biologique ! Évidemment, le calendrier de surveillance doit être discuté et adapté pour chaque patiente, notamment selon la gravité initiale du cancer, les formes à bon ou mauvais pronostic et le terrain (formes génétiques type BRCA).
La consultation de suivi permet de : – surveiller la cicatrisation éventuelle postchirurgicale ; – aborder et entreprendre le projet de reconstruction mammaire en cas de mastectomie et en l’absence de reconstruction immédiate ; – surveiller et dépister les effets indésirables d’une hormonothérapie ; – dépister une récidive précoce ou à plus long terme.
Mme D. poursuit son traitement par anti-aromatases qui est relativement bien toléré hormis quelques arthralgies contrôlées par des antalgiques de palier I. Elle vous rapporte lors d’une consultation de suivi la présence de métrorragies minimes isolées il y a quelques semaines.
Elle doit être faite chez toute patiente de plus de 45 ans ou en cas de facteur de risque de cancer de l'endomètre.
C’est le prolongement de l’examen clinique, il permet de faire le diagnostic des pathologies utérines, endométriales et annexielles dans une majorité de cas.
L'hystéroscopie permet de visualiser la cavité utérine : aspect de l'endomètre, présence d'un polype ou d'un myome et doit être réalisé en cas d’anomalie échographique.
Des biopsies ciblées sous hystéroscopie diagnostique équipées d’un canal opérateur peuvent être réalisées en consultation en cas d’anomalie échographique.
N’est pas indiquée en première intention devant des métrorragies.
En cas de métrorragies post-ménopausique et devant toute épaississement endométrial de manière plus générale, une hystéroscopie est recommandée, associée à un prélèvement, afin de dépister un cancer de l’endomètre ; L’IRM est indiquée dans le cadre du bilan d’extension de ce cancer lorsqu’il est avéré
L’échographie pelvienne montre une formation intra cavitaire de 13 mm. La biopsie d’endomètre est négative.
Question 7 - Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ?
Un polype peut être à l’origine de métrorragies et avoir la forme d’une image endocavitaire.
Par définition, le fibrome sous séreux se situe en dehors de la cavité utérine et ne peut donc pas se voir sous la forme d’une image intracavitaire !
Toutes métrorragies post-ménopausiques doivent faire évoquer un cancer de l’endomètre jusqu’à preuve du contraire.
Un endométriome est un kyste endométriosique qui apparaît en échographie sous la forme d’un kyste ovarien à fin piqueté échogène. Il n’est pas en lui-même pourvoyeur de métrorragies et, est rarement symptomatique en post-ménopause.
L’adénomyose est la présence anormale de tissu endométrial au sein du myomètre. Elle est rarement symptomatique en post-ménopause également.
Devant des métrorragies post-ménopausiques il faut évoquer une cause utérine qui peut être endométriale ou myométriale. Les étiologies à retenir sont : – fibrome endocavitaire (sous-muqueux) ; – atrophie endométriale ; – polype endométrial ; – hypertrophie endométriale ; – cancer de l’endomètre.
Attention, en cas de biopsie d’endomètre à la pipelle de Cornier, celle-ci n’a de valeur que positive. Une biopsie négative n’élimine pas formellement une néoplasie de l’endomètre et il faut compléter les explorations par une hystéroscopie diagnostique
Elles sont invitées tous les deux ans à réaliser une mammographie et un examen clinique des seins auprès d’un radiologue agréé. Il est pris en charge à 100 % par l’Assurance maladie, sans avance de frais.
Si aucune anomalie n’est décelée, la mammographie est ensuite systématiquement relue par un second radiologue expert.
Moyen mnémotechnique : « 2-2-2 » : tous les deux ans, deux clichés, deux radiologues.
L’imagerie par résonance magnétique (IRM) mammaire est indiquée :
– en cas de cancer lobulaire infiltrant.
– en cas d’indication de chimiothérapie néo adjuvante et dans le suivi du traitement néo adjuvant.
– en cas de discordance du bilan radiologique et la clinique
– chez les patientes jeunes (< 40 ans) ou à haut risque de cancer du sein.
– pour les patientes mutées BRCA 1-2 (suivi et dépistage, cf. recommandations INCA 2018 spécifiques à ces patientes)