Monsieur M., 67 ans, vous consulte avec sa femme pour la progression de douleurs de plus en plus invalidantes du membre inférieur gauche.
Ce patient est marié et vit avec elle dans une maison de plain-pied. Il est actuellement retraité, ancien fonctionnaire de police.
Il vous dit avoir peu d’antécédents médicaux-chirurgicaux : une hernie inguinale opérée et une hypertension artérielle que son médecin traitant considère comme bien équilibrée sous Cardensiel. Après quelques efforts de remémoration, il vous rapporte une fracture du tibia droit dans l’enfance dont sa mère lui avait parlé, probablement aux alentours de 3 ans et non opérée.
Il pèse 82 kg pour 1,75 m.
Monsieur M. vous rapporte une plainte au niveau de sa hanche gauche. Initialement ses douleurs étaient simplement à type de gêne, apparues il y a deux ans, sans traumatisme évident à l’anamnèse. Actuellement ces douleurs peuvent le maintenir alité les mauvais jours. Au réveil, il doit patienter quelques minutes assis avant de se lever, avec nécessité de se « dérouiller » avant de pouvoir « s’activer ». Parlant justement du sommeil, sa femme vous dit que cette douleur le réveille souvent lorsqu’il se retourne dans le lit. Il sort de moins en moins, ne peut plus jardiner et est devenu dépendant de son épouse pour les trajets, la conduite lui étant devenue impossible. Vous estimez son périmètre de marche à quelques centaines de mètres, les douleurs apparaissant très rapidement à la marche.
Lorsqu’il sort, il doit s’aider d’une canne que son frère, opéré il y a peu, lui a donnée. Celle-ci le soulage partiellement.
Il vous explique enfin que tout ceci est probablement dû à ses problèmes de dos qui le gênent depuis plusieurs années : un ami lui aurait parlé de bascule du bassin dû à sa colonne vertébrale et dit qu’un ostéopathe pourrait lui apporter la solution qui le calmerait.
Question 1: Les éléments suivants concernant la douleur vous orientent vers une pathologie mécanique plutôt qu’inflammatoire :
La durée d’évolution d’une douleur n’est pas en lien avec son type, ni son intensité. Une coxarthrose peut nécessiter des antalgiques puissants alors qu’une polyarthrite inflammatoire peut être très bien tolérée dans les stades initiaux, par exemple.
Un dérouillage de pathologie inflammatoire peut nécessiter trente minutes, voire plus.
Vous procédez à l’examen physique du patient. L’examen du rachis vous oriente vers le rachis lombaire avec une sensibilité à la palpation de L4. Le rachis dans son ensemble vous semble correctement aligné dans les deux plans, sans gibbosité en antéflexion.
Question 2 : Parmi les mesures cliniques suivantes, celle(s) qui permet(tent) d’évaluer au mieux une raideur lombaire est (sont) :
L’indice de Schober évalue en effet l’enraidissement lombaire par mesure de la différence d’écartement de deux points fixes dessinés sur le patient en région lombaire (rachis en rectitude versus en antéflexion).
La distance doigt-sol en antéflexion du tronc évalue l’enraidissement global des plans postérieurs.
La distance talon-fesse mesure la souplesse du quadriceps et la distance doigt-sol en flexion latérale l’enraidissement latéral observé dans la spondylarthrite ankylosante.
Le test de Hawkins est un test d’évaluation de l’épaule.
Vous interrogez le patient sur ces douleurs de dos et il vous confirme qu’elles avaient été explorées par son médecin généraliste qui lui avait parlé d’arthrose des articulaires postérieures sans indication chirurgicale l’an dernier. Le diagnostic avait été confirmé par le rhumatologue de son réseau de soins et le patient vous avoue que ces douleurs le gênent peu et qu’elles sont calmées par le traitement antalgique pris pour sa hanche.
L’examen de son articulation coxo-fémorale met en évidence les mobilités suivantes, testées en passif : 60° de flexion ; extension : -10° ; adduction : 15° ; abduction : 10° ; rotation interne : nulle, rotation externe : 20°.
Question 3 : Concernant cet examen physique :
En effet, la rotation interne est la première à être modifiée en cas de coxarthrose.
Ici, les mobilités montrent une raideur globale, particulièrement en rotation. Les rotations, puis l’abduction, et enfin la flexion sont atteintes progressivement.
Mobilités physiologiques (moyenne) : flexion : 0-120° ; extension : 0-30° ; adduction : 0-30/40° ; abduction : 0-50° ; rotation interne : 0-45° ; rotation externe : 0-35°.
Les douleurs de genou provoquées par la mobilisation de hanche sont typiques de douleurs projetées au genou dans la coxarthrose.
En effet, si on ne maintient pas le bassin fermement lors de l’examen physique, la mobilité de ce dernier peut fausser les mesures.
Devant cet examen, vous penchez pour une coxarthrose et prescrivez le bilan radiographique adéquat.
Une semaine plus tard, le couple revient en consultation pour vous en transmettre les résultats.
Question 4 : Sa femme vous tend les radiographies :
Il n’existe pas d’ostéolyse/de géodes sur le cotyle à gauche (ni à droite) : pas de plage radio-claire.
Il existe en effet un pincement articulaire global. Dans les stades débutants, il est souvent polaire supérieur.
Le côté controlatéral est en effet atteint : début d’arthrose par visualisation d’une ostéocondensation de l’os sous-chondral, début de pincement articulaire.
Il n’existe pas de signe de dysplasie : les têtes fémorales restent globalement sphériques.
Les ostéophytes sont du côté gauche, essentiellement inférieurs.
Le patient dit ne pas se plaindre de la hanche droite et vous confortez donc votre diagnostic de coxarthrose gauche invalidante avec début de coxarthrose droite non symptomatique.
Question 5 : Le patient s’interroge sur ce qui a pu mener à une telle situation et vous le renseignez sur sa pathologie :
La coxarthrose et la gonarthrose symptomatiques touchent respectivement en France 2 et 5 % des hommes et 3 et 7 % des femmes.
Il existe en effet un terrain génétique, mal compris (présupposant un trouble du métabolisme de la dégradation du cartilage). Le surpoids et les contraintes mécaniques anormales (congénitale sur les troubles d’axes, post-traumatique) sont les facteurs mécaniques classiquement retrouvés. L’arthrose est multifactorielle avec une dégradation encore irréversible du cartilage, expliquant l’absence de traitement étiologique et la place importante de la chirurgie dans son traitement.
Vous expliquez au patient qu’il est possible de retarder la gêne due à sa pathologie en équilibrant son traitement et son hygiène de vie.
Question 6 : Vos explications sur l’évolution de sa pathologie sont les suivantes :
La marche est en effet bénéfique : elle permet un entretien des mobilités (tout comme la rééducation), limitant la raideur. Elle permet surtout de maintenir une trophicité musculaire qui limite les contraintes exercées sur l’articulation. Ce sont les sports violents pour la hanche qui doivent être proscrits.
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens, en l’absence de contre-indication, sont en effet efficaces lors des poussées douloureuses.
L’indication chirurgicale est portée sur la gêne du patient et l’échec du traitement médical.
La canne doit en effet être portée du côté sain (côté droit ici) : au moment d’avancer le membre atteint, il faut dire au patient de s’appuyer sur la canne afin de limiter les pressions sur le membre atteint.
Monsieur et madame M. consultent à nouveau plusieurs mois plus tard. Il semble que monsieur M. ait bien suivi vos conseils et vos prescriptions. Un radiologue a réalisé trois infiltrations prescrites par son rhumatologue. La première a été efficace quatre mois, la deuxième un mois seulement et la dernière lui a fait « plus mal qu’autre chose ». Actuellement il ne sort plus de chez lui et pense être prêt pour une chirurgie « pour en finir avec cette torture ».
Question 7: Les règles communément admises en orthopédie dans pareil cas sont :
La chirurgie de l’arthrose ne s’envisage en effet que lorsqu’un traitement médical bien conduit (antalgiques + rééducation, puis infiltrations) a échoué.
De manière générale, l’arthroscopie en orthopédie n’est indiquée que chez le patient jeune. Un traitement préventif de certains troubles architecturaux est possible dans l’arthrose de hanche mais il doit être réalisé jeune et est inutile lorsque les lésions d’arthrose sont déjà présentes, comme ici.
Chez un patient souffrant d’arthrose de hanche, le cartilage cotyloïdien est déjà lésé : une prothèse intermédiaire ne ferait qu’augmenter les douleurs, mettant en face d’un cartilage pelvien déjà en souffrance une tête fémorale métallique agressive : il est donc aussi indispensable de changer la partie acétabulaire dans la chirurgie et donc de réaliser une arthroplastie totale de hanche.
Le traitement par morphinique dans l’arthrose ne peut éventuellement se concevoir que pour des patients extrêmement fragiles et non opérables, ce qui n’est pas le cas ici.
La rééducation doit être poursuivie jusqu’à l’intervention et après : elle favorise la récupération postopératoire par l’entretien des mobilités et de la force musculaire
Vous confirmez qu’il est potentiellement indiqué de procéder à une arthroplastie totale de hanche gauche.
Question 8 : Monsieur M. et sa femme s’interrogent sur ce type d’intervention :
Le retour à domicile est le mode de sortie le plus fréquent après prothèse totale de hanche. Pour une prothèse totale de genou, intervention plus lourde, un centre de rééducation est majoritairement demandé.
La récupération des mobilités par libération de la capsule durant l’intervention est habituellement très bonne tout comme la récupération d’une hanche indolore. Des douleurs postopératoires pérennes sur une prothèse de hanche doivent faire craindre une complication.
Une imagerie par résonance magnétique n’est pas contre-indiquée et ce pour tout matériel orthopédique. Elle créera juste des artéfacts magnétiques autour du matériel, limitant son interprétation.
Le risque de luxation est d’environ 4 %. De manière générale et par esprit de logique, quand vous ne connaissez pas les chiffres, une intervention qui aurait 15 % de complications devrait être remise en question.
Question 9 : La femme de monsieur M. s’inquiète des risques infectieux dont vous lui parlez lorsque vous évoquez les différents types de complications qui peuvent survenir. Vous la renseignez sur ce risque spécifique :
Les infections sur matériel sont particulièrement difficiles à traiter car les bactéries en cause ont la capacité à synthétiser un biofilm les protégeant de l’action des antibiotiques et des défenses immunitaires naturelles de l’hôte.
Le taux d’infections nosocomiales sur prothèse totale de hanche est en effet de 0,8 % sur les grandes séries. Il monte à près de 2 % sur prothèse totale du genou.
Le germe le plus fréquent est un staphylocoque sauvage (sensible, celui de notre flore cutanée).
Les pourcentages sont les suivants : 60 % de staphylocoques (70 % sont sensibles et 30 % résistants) ; 40 % de Staphylococcus aureus,25 % sont des staphylocoques à coagulase négative (S.epidermidis, S. lugdunensis…). Puis 15 % de streptocoques et 10 % d’Escherichia coli. Pour les plus fréquents.
Il existe une antibioprophylaxie en chirurgie orthopédique prothétique et lors de la pose de matériel d’ostéosynthèse mais elle n’est que peropératoire. Une antibioprophylaxie de 48 heures n’est prévue qu’en cas de fracture ouverte. La contamination est possible à distance du site (par exemple translocation bactérienne sur angine, soin dentaire…) et n’est donc pas toujours liée à une infection du site opératoire.
Question 10 : La femme de monsieur M. semble avoir un peu stressé son mari concernant le risque infectieux et ce dernier vous rappelle en rapport avec ce qu’il a lu sur Internet. Suite à cet appel passé devant votre externe, ce dernier vous demande des informations supplémentaires et vous lui rappelez les principes des infections liées aux soins :
Il y a une notion de lieu et de temporalité, pas seulement de lieu : une infection liée aux soins doit apparaître après 48 heures d’un séjour en établissement de santé (n’importe lequel, dont un centre de rééducation, par exemple), jusqu’à un mois après chirurgie et jusqu’à un an après chirurgie avec pose de matériel (quel qu’il soit : pacemaker, prothèse de hanche, plaque d’ostéosynthèse, chambre implantable…).
L’ONIAM dépend du ministère de la Santé et indemnise en effet les infections en l’absence de faute (que ce soit du côté médical ou de celui du patient : il existe une enquête réalisée après chaque réclamation).
Monsieur M. est donc opéré de sa hanche gauche en service de chirurgie orthopédique. Avant de réaliser une reverticalisation avec l’aide d’un kinésithérapeute, vous vérifiez que cela est possible sur sa radio de contrôle postopératoire.
Question 11 : Sur cette radio :
Il n’existe pas de signe de géode sur le côté droit : pas de lacune radio-transparente.
La tige n’est pas cimentée : elle n’est pas entourée d’une image radio-opaque dans la médullaire fémorale et on ne visualise pas de formation radio-opaque sous la tige.
Il existe en effet un drain du site opératoire, destiné à limiter le risque d’hématome postopératoire : en suivant le drain on voit bien qu’il n’est pas intravésical, ce n’est donc pas une sonde.
Le bassin ne peut pas être analysé dans sa statique : la radio est faite patient couché et elle n’est pas de face (trous obturateurs non symétriques).
Il peut regagner son domicile cinq jours après un séjour sans complication. Vous le revoyez pour contrôle postopératoire à trois mois postchirurgie, sans canne, et sans aucune douleur. Le côté droit ne le faisait plus souffrir et il pouvait désormais s’appuyer sur le côté gauche, soulageant nettement le côté controlatéral.
Six ans après, l’interne des urgences d’un CHU proche vous contacte au sujet de monsieur M. Ce dernier est tombé en glissant dans les escaliers et souffre de sa hanche gauche avec une impotence fonctionnelle totale. Il a été réopéré de celle-ci dans un autre centre lorsqu’il vivait à l’étranger ; on lui aurait parlé de descellement prothétique.
Il n’existe pas de signe de souffrance vasculaire ou cutanée, le membre inférieur est en rotation externe-raccourcissement et le patient décrit des paresthésies sur le dos du pied. La force du jambier antérieur est cotée à 4/5, celle des gastrocnémiens à 5/5.
Question 12 : Vous demandez à l’interne de formuler des hypothèses diagnostiques :
La symptomatologie évoque une souffrance des fibres externes du nerf sciatique et non pas de ses fibres internes (le jambier antérieur est innervé par le SPE). A noter que l'atteinte externe est la plus fréquente dans ce cas
Une fracture du col n’est plus possible puisqu’il a été remplacé par une prothèse. Il peut bien entendu s’agir d’une fracture de la prothèse (bien que très rare), la prothèse est très probablement luxée : rotation externe, raccourcissement et souffrance du sciatique poplité externe (les fibres externes au niveau de la hanche sont les premières à souffrir). Une réintervention sur une hanche déjà opérée favorise par ailleurs le risque de luxation.
Une fracture autour de la prothèse est une complication de plus en plus vue aux urgences du fait de l’augmentation de patients porteurs d’une prothèse (+ zone de fragilité à la jonction entre métal, rigide, et os, disposant d’une certaine élasticité).
Question 13 : Une radio de bassin est rapidement réalisée sur vos conseils, bien que l’interne l’ait déjà prévue dès l’examen physique. Sur cette dernière :
Il s’agit de l’aspect typique radiologique d’une luxation prothétique : la tête prothétique n’est en effet plus dans la cupule acétabulaire/cotyloïdienne prothétique.
La prothèse est réduite en urgence devant le risque nerveux et la douleur. Les symptômes régressent rapidement après réduction mais une nouvelle luxation en chambre pour un traumatisme minime (monsieur M. se serait simplement retourné dans son lit) se produit le lendemain.
Après réalisation d’un bilan scanographique, vous constatez que la précédente intervention avait mis en place les implants dans une position à risque de luxation et expliquez à monsieur M. qu’il faudrait le réopérer.
Devant la douleur et la crainte qu’elle se reproduise, il accepte cette proposition. Les suites opératoires sont simples et le patient regagne cette fois un centre de rééducation pour réaliser un renforcement musculaire et favoriser la stabilité de sa prothèse.
Question 14 : Deux semaines après, le patient est retransféré aux urgences pour dyspnée majeure. Un Doppler veineux des membres inférieurs ne montre pas d’anomalie :
Un angioscanner est en effet indiqué devant la normalité du Doppler et la symptomatologie respiratoire ainsi que la probabilité statistique qu’il s’agisse de cette étiologie.
Une infection pulmonaire est toujours à évoquer, particulièrement après séjour en milieu hospitalier et intubation au bloc opératoire.
Une infection du site opératoire n’aurait pas été présentée de cette manière (description de la cicatrice notamment) et ne donne des signes respiratoires qu’après diffusion hématogène à partir du foyer infectieux.
Le patient passe une nuit en réanimation ou le diagnostic d’embolie pulmonaire est confirmé. Cet épisode résolu par un traitement anticoagulant au long cours.
Vous le revoyez trois mois après : il est très satisfait des suites fonctionnelles sur sa hanche.
Question 1: Il s’interroge sur le suivi à réaliser la concernant :
Le suivi est en effet adapté au patient et il n’existe pas de recommandations précises (comme par exemple dans votre item « Cancer du côlon ») sur la durée et la fréquence du suivi.
Les signes de descellement sont d’abord à rechercher à la radio, face à une clinique compatible, potentiellement complétée par une tomodensitométrie +/- scintigraphie osseuse si besoin.
Un dérouillage de pathologie inflammatoire peut nécessiter trente minutes, voire plus.