Un homme de 40 ans, travaillant dans le bâtiment, se présente avec des douleurs abdominales aiguës épigastriques transfixiantes. Il est amené aux urgences par le SAMU. L'inspection montre un patient allongé, pâle, parlant difficilement. Le patient est fumeur chronique (25 paquets/année) et déclare avoir majoré récemment sa consommation d'alcool en raison de soucis familiaux et professionnels. Il n'a pas d'antécédent particulier en dehors de céphalées assez fréquentes.
Question 1 - Quels sont les mécanismes possibles de la douleur chez ce patient ?
La douleur peut être viscérale, somato-pariétale ou projetée. Les douleurs liées au pancréas sont des douleurs solaires liées à l'irritation du plexus solaire par l'inflammation.
Question 2 - Quels sont les éléments cliniques diagnostiques ou pronostiques à rechercher ?
Les éléments cliniques d'orientation diagnostique seront obtenus par l'interrogatoire et l'examen physique :
– L'interrogatoire recherchera des antécédents personnels (digestifs, cardio-vasculaires, diabète, facteurs de risque vasculaire…) et familiaux (pancréatite, ulcère gastro-duodénal…), précisera la chronologie de la douleur, les signes associés (vomissements, troubles du transit, hématémèse, méléna), les facteurs déclenchants et les facteurs calmant la douleur (position antalgique…). On identifiera une prise médicamenteuse notamment d'AINS (contexte de céphalées) et la consommation d'alcool sera quantifiée.
– La palpation abdominale recherchera une sensibilité voire une défense épigastrique ou une contracture plus ou moins généralisée orientant vers une souffrance péritonéale. L'auscultation abdominale recherchera la persistance ou non de bruits hydroaériques. L'examen physique éliminera une occlusion intestinale aiguë et recherchera un ictère cutanéo-muqueux et des signes d'hépatopathie alcoolique et/ou d'insuffisance hépatocellulaire (hépatomégalie, ascite, circulation veineuse collatérale). Le toucher rectal est nécessaire à la recherche de signes d'irritation péritonéale (cri du Douglas ). On recherchera une fièvre.
Les éléments pronostiques seront appréciés par l'examen de l'abdomen (défense voire contracture orientant vers une urgence chirurgicale) et l'état hémodynamique en recherchant d'emblée des signes de choc (hypotension, tachycardie, marbrures, frissons), compte tenu du tableau clinique (état général altéré, pâleur).
– L'interrogatoire recherchera des antécédents personnels (digestifs, cardio-vasculaires, diabète, facteurs de risque vasculaire…) et familiaux (pancréatite, ulcère gastro-duodénal…), précisera la chronologie de la douleur, les signes associés (vomissements, troubles du transit, hématémèse, méléna), les facteurs déclenchants et les facteurs calmant la douleur (position antalgique…). On identifiera une prise médicamenteuse notamment d'AINS (contexte de céphalées) et la consommation d'alcool sera quantifiée.
– La palpation abdominale recherchera une sensibilité voire une défense épigastrique ou une contracture plus ou moins généralisée orientant vers une souffrance péritonéale. L'auscultation abdominale recherchera la persistance ou non de bruits hydroaériques. L'examen physique éliminera une occlusion intestinale aiguë et recherchera un ictère cutanéo-muqueux et des signes d'hépatopathie alcoolique et/ou d'insuffisance hépatocellulaire (hépatomégalie, ascite, circulation veineuse collatérale). Le toucher rectal est nécessaire à la recherche de signes d'irritation péritonéale (cri du Douglas ). On recherchera une fièvre.
Les éléments pronostiques seront appréciés par l'examen de l'abdomen (défense voire contracture orientant vers une urgence chirurgicale) et l'état hémodynamique en recherchant d'emblée des signes de choc (hypotension, tachycardie, marbrures, frissons), compte tenu du tableau clinique (état général altéré, pâleur).
Question 3 - Quels diagnostics évoquer d'emblée en précisant les éléments d'orientation ?
1. La pancréatite aiguë devant l'augmentation récente de la consommation éthylique et le caractère transfixiant de la douleur. La confirmation d'un état de choc et l'absence de signes de gravité à l'examen de l'abdomen (pas de contracture, ni de défense) seront en faveur.
2. Un ulcère gastro-duodénal, devant le caractère transfixiant de la douleur et la consommation tabagique, le cas échéant compliqué : hémorragie ulcéreuse confirmée par l'hématémèse et/ou méléna plus ou moins choc hypovolémique ; perforation ulcéreuse évoquée sur la présence d'une défense épigastrique voire d'une contracture pariétale.
3. Une cholécystite aiguë ou une angiocholite (triade douleur - fièvre - ictère) lithiasiques. La localisation de la douleur peut être épigastrique et pas uniquement dans l'hypochondre droit, même en l'absence de pancréatite aiguë d'origine lithiasique biliaire.
4. Une hépatite virale aiguë avec dans ce cas l'absence habituelle de signe de gravité à l'examen de l'abdomen. Les douleurs hépatiques précèdent fréquemment la phase ictérique.
5. Une rupture ou une fissuration d'anévrysme de l'aorte abdominale qui est un diagnostic à évoquer devant toute douleur abdominale brutale avec retentissement hémodynamique. L'âge du patient n'est pas en faveur de ce diagnostic.
6. Un traumatisme abdominal, mais le contexte est peu évocateur même si le patient travaille dans le bâtiment !
2. Un ulcère gastro-duodénal, devant le caractère transfixiant de la douleur et la consommation tabagique, le cas échéant compliqué : hémorragie ulcéreuse confirmée par l'hématémèse et/ou méléna plus ou moins choc hypovolémique ; perforation ulcéreuse évoquée sur la présence d'une défense épigastrique voire d'une contracture pariétale.
3. Une cholécystite aiguë ou une angiocholite (triade douleur - fièvre - ictère) lithiasiques. La localisation de la douleur peut être épigastrique et pas uniquement dans l'hypochondre droit, même en l'absence de pancréatite aiguë d'origine lithiasique biliaire.
4. Une hépatite virale aiguë avec dans ce cas l'absence habituelle de signe de gravité à l'examen de l'abdomen. Les douleurs hépatiques précèdent fréquemment la phase ictérique.
5. Une rupture ou une fissuration d'anévrysme de l'aorte abdominale qui est un diagnostic à évoquer devant toute douleur abdominale brutale avec retentissement hémodynamique. L'âge du patient n'est pas en faveur de ce diagnostic.
6. Un traumatisme abdominal, mais le contexte est peu évocateur même si le patient travaille dans le bâtiment !
Question 4 - Préciser les examens paracliniques utiles en les hiérarchisant et en les justifiant ?
Sur le plan biologique, on demandera un hémogramme à la recherche d'une anémie et/ou d'une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles, le dosage de la lipasémie (plus spécifique que l'amylasémie) qui oriente vers une pancréatite aiguë, en cas d'élévation franche (> 3N), un bilan hépatique (transaminases, phosphatases alcalines, bilirubine directe et indirecte), un ionogramme sanguin (natrémie, kaliémie et calcémie) avec glycémie. S'il existe une indication chirurgicale ou la nécessité de transfusion sanguine, on demandera un groupe sanguin, rhésus, temps de quick, et un temps de céphaline activé.
Sur le plan morphologique, une tomodensitométrie abdominale (TDM) est indiquée en urgence de principe si le patient présente des signes de gravité (abdomen, état de choc). De plus, il s'agit de l'examen de choix dans les pancréatites aiguës, avec un double but diagnostique et pronostique, mais les critères de sévérité sont valables idéalement 48 heures après le début des douleurs (critères de Balthazar). La TDM permet aussi d'affirmer la perforation ulcéreuse gastrique ou duodénale en montrant le pneumopéritoine, conduisant habituellement à l'intervention chirurgicale en urgence. C'est aussi un examen de choix pour la cholécystite aiguë lithiasique, l'anévrysme aortique et ses complications. L'ASP n'a pas sa place dans cette présentation clinique, le scanner étant l'examen le plus performant pour confirmer ou non les différentes hypothèses diagnostiques.
Sur le plan morphologique, une tomodensitométrie abdominale (TDM) est indiquée en urgence de principe si le patient présente des signes de gravité (abdomen, état de choc). De plus, il s'agit de l'examen de choix dans les pancréatites aiguës, avec un double but diagnostique et pronostique, mais les critères de sévérité sont valables idéalement 48 heures après le début des douleurs (critères de Balthazar). La TDM permet aussi d'affirmer la perforation ulcéreuse gastrique ou duodénale en montrant le pneumopéritoine, conduisant habituellement à l'intervention chirurgicale en urgence. C'est aussi un examen de choix pour la cholécystite aiguë lithiasique, l'anévrysme aortique et ses complications. L'ASP n'a pas sa place dans cette présentation clinique, le scanner étant l'examen le plus performant pour confirmer ou non les différentes hypothèses diagnostiques.
Question 5 - Quelle est votre prise en charge immédiate ?
– En cas de signe de choc confirmé, le patient sera hospitalisé en unité de soins continus ou en réanimation médicale pour une surveillance rapprochée (pouls, tension artérielle, température) et la restauration d'un bon état hémodynamique par remplissage vasculaire sur une voie veineuse périphérique de bon calibre. Le cas échéant, des transfusions sanguines seront réalisées en cas d'anémie liée à une hémorragie digestive. Il ne faudra pas oublier la prévention du delirium tremens par hydratation, sédatifs adaptés, associés à une vitaminothérapie B1.
– En cas de signes de gravité abdominaux, un avis chirurgical sera demandé, suivi au besoin d'une hospitalisation ou d'une intervention chirurgicale d'urgence suivant les résultats du bilan initial.
– Dans les autres cas, le patient sera hospitalisé en service d'hépato-gastro-entérologie ou de médecine pour un suivi rapproché, la poursuite des investigations (endoscopie, imagerie,…) et du traitement.
– Dans l'hypothèse d'une pancréatite aiguë, un traitement antalgique sera administré, le patient étant placé à jeun avec nutrition parentérale totale.
– En cas de pancréatite aiguë d'origine lithiasique biliaire, pourrait être réalisée en urgence une sphinctérotomie endoscopique pour évacuation d'un calcul cholédocien responsable d'une cholestase et/ou d'une angiocholite. Il n'y aura pas d'antibiothérapie systématique, mais seulement en cas de syndrome infectieux non contrôlé après prélèvements bactériologiques (biopsies guidées par scanner des coulées de nécrose). Une prise en charge chirurgicale pourrait être secondairement nécessaire pour évacuation d'un abcès ou d'un faux kyste compliqué par exemple.
– Dans l'hypothèse d'un ulcère gastro-duodénal, le patient sera opéré en cas de perforation. Sinon, une endoscopie digestive haute sera réalisée pour confirmer le diagnostic, préciser la localisation et le cas échéant réaliser une hémostase perendoscopique. Un traitement antisécrétoire par inhibiteur de la pompe à protons sera mis en route après recherche d'une infection à Helicobacter pylori sur biopsies gastriques prélevées lors de l'endoscopie et/ou par sérologie.
– En cas de cholécystite aiguë lithiasique, sera débutée une antibiothérapie par voie parentérale de type amoxicilline/acide clavulanique ou ceftriaxone avec relais oral au bout de quelques jours en cas d'évolution favorable. Le patient sera initialement placé à jeun avec glace sur le ventre et surveillance clinique régulière et avis chirurgical.
– En présence d'une complication vasculaire aortique, sera discutée en urgence l'intervention chirurgicale, de préférence en milieu spécialisé.
– Une hépatite aigue fera l'objet d'une hospitalisation en milieu médical avec surveillance clinique et biologique (risque d'insuffisance hépatocellulaire) et poursuite du bilan à visée étiologique (virale, médicamenteuse,…).
– En cas de signes de gravité abdominaux, un avis chirurgical sera demandé, suivi au besoin d'une hospitalisation ou d'une intervention chirurgicale d'urgence suivant les résultats du bilan initial.
– Dans les autres cas, le patient sera hospitalisé en service d'hépato-gastro-entérologie ou de médecine pour un suivi rapproché, la poursuite des investigations (endoscopie, imagerie,…) et du traitement.
– Dans l'hypothèse d'une pancréatite aiguë, un traitement antalgique sera administré, le patient étant placé à jeun avec nutrition parentérale totale.
– En cas de pancréatite aiguë d'origine lithiasique biliaire, pourrait être réalisée en urgence une sphinctérotomie endoscopique pour évacuation d'un calcul cholédocien responsable d'une cholestase et/ou d'une angiocholite. Il n'y aura pas d'antibiothérapie systématique, mais seulement en cas de syndrome infectieux non contrôlé après prélèvements bactériologiques (biopsies guidées par scanner des coulées de nécrose). Une prise en charge chirurgicale pourrait être secondairement nécessaire pour évacuation d'un abcès ou d'un faux kyste compliqué par exemple.
– Dans l'hypothèse d'un ulcère gastro-duodénal, le patient sera opéré en cas de perforation. Sinon, une endoscopie digestive haute sera réalisée pour confirmer le diagnostic, préciser la localisation et le cas échéant réaliser une hémostase perendoscopique. Un traitement antisécrétoire par inhibiteur de la pompe à protons sera mis en route après recherche d'une infection à Helicobacter pylori sur biopsies gastriques prélevées lors de l'endoscopie et/ou par sérologie.
– En cas de cholécystite aiguë lithiasique, sera débutée une antibiothérapie par voie parentérale de type amoxicilline/acide clavulanique ou ceftriaxone avec relais oral au bout de quelques jours en cas d'évolution favorable. Le patient sera initialement placé à jeun avec glace sur le ventre et surveillance clinique régulière et avis chirurgical.
– En présence d'une complication vasculaire aortique, sera discutée en urgence l'intervention chirurgicale, de préférence en milieu spécialisé.
– Une hépatite aigue fera l'objet d'une hospitalisation en milieu médical avec surveillance clinique et biologique (risque d'insuffisance hépatocellulaire) et poursuite du bilan à visée étiologique (virale, médicamenteuse,…).
Question 6 - En l'absence de confirmation des hypothèses initiales, quelle démarche proposer ?
L'hospitalisation permettra de poursuivre la surveillance et de compléter le bilan diagnostique en sollicitant au besoin des avis spécialisés, notamment en médecine interne, à la recherche de pathologies plus rares : troubles endocriniens ou métaboliques qui auront pu le cas échéant être diagnostiqués en urgence sur la présentation clinique et les résultats biologiques (insuffisance surrénalienne aiguë, hypercalcémie…) ; anémies hémolytiques ; porphyries aiguës ; vascularites et connectivites ; saturnisme ; fièvre méditerranéenne familiale ; œdème angioneurotique héréditaire ou acquis… Le diagnostic d'exclusion serait celui de troubles fonctionnels intestinaux à manifestation aiguë.
Question 7 - Dans ce contexte, quelle est votre prise en charge générale et à long terme ?
– La pathologie en cause fera l'objet d'un traitement et d'un suivi adaptés (hospitalisation, soins de suite, réadaptation, traitement à domicile, arrêt de travail, consultations et examens de contrôle), en lien avec le médecin traitant. On évaluera les séquelles et les conséquences sur le plan professionnel.
– Dans ce contexte d'éthylisme et d'intoxication tabagique chronique, on proposera au patient de prendre contact avec une équipe d'addictologie pour envisager un double sevrage et une surveillance à la recherche de signes cliniques (digestifs, ORL, neurologiques et pneumologiques) et biologiques (bilan hépatique…) de complications (cirrhose, cancers bronchique, ORL et œsophagien…). La découverte d'anomalies évocatrices guidera les examens complémentaires.
– Dans ce contexte d'éthylisme et d'intoxication tabagique chronique, on proposera au patient de prendre contact avec une équipe d'addictologie pour envisager un double sevrage et une surveillance à la recherche de signes cliniques (digestifs, ORL, neurologiques et pneumologiques) et biologiques (bilan hépatique…) de complications (cirrhose, cancers bronchique, ORL et œsophagien…). La découverte d'anomalies évocatrices guidera les examens complémentaires.
