Monsieur R., 78 ans, est admis aux urgences pour altération de l’état général et fièvre apparues depuis deux semaines. Son médecin traitant lui a prescrit un traitement par azithromycine pendant 5 jours sans effet sur la fièvre. Il n’a pas d’antécédent particulier hormis des troubles fonctionnels intestinaux et une résection trans-urétrale de prostate pour adénome il y a 10 ans. L’examen clinique révèle une température de 38 °C, un souffle systolique non connu au foyer mitral, un déficit brachio-facial droit et une vision trouble. Les résultats d’un premier bilan biologique sont les suivants : leucocytes 13,7 G/L dont 83 % de polynucléaires neutrophiles, hémoglobine 11,8 g/dL, plaquettes 235 G/L, CRP 193 mg/L, créatininémie 87 µmol/L. Les autres examens de biologie standard sont normaux. Le scanner cérébral montre une hypodensité sylvienne gauche. Deux hémocultures sont positives à Cocci à Gram positif en chaînettes.
Question 1 – Quel diagnostic évoquez-vous ? Justifiez votre réponse.
– infection subaiguë : fièvre et altération de l’état général d’installation progressive sur deux semaines, associées à un syndrome inflammatoire biologique, une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles et une bactériémie à Gram positif ;
– acquisition communautaire (pas de notion de soins ou d’hospitalisation dans les 3 mois) ;
– endocardite infectieuse : apparition d’un souffle systolique mitral dans un contexte d’infection bactériémique ;
– AVC ischémique d’origine embolique : déficit moteur associé à des images évocatrices d’ischémie cérébrale sylvienne dans un contexte de bactériémie.