Médecin généraliste en ville, vous recevez en consultation M. T., âgé de 25 ans, né en France métropolitaine. Depuis deux semaines, il se plaint d’une altération de l’état général avec une asthénie, une perte de poids (2 kg) et de discrètes sueurs nocturnes – sans autres signes fonctionnels au premier abord.
Il ne se souvient pas avoir déjà eu un problème médical majeur, mais avoue consulter rarement un médecin. Il fume une dizaine de cigarettes par jour, et consomme régulièrement du cannabis.
Cliniquement, il est apyrétique, sans altération notable des paramètres vitaux. Vous n’identifiez rien d’anormal à l’examen cardiopulmonaire, oto-rhino-laryngologique (ORL), cutané ou digestif. Vous notez toutefois une polyadénopathie symétrique au niveau cervical, axillaire et sus-claviculaire.
Question 1 - Concernant l’examen clinique de cette polyadénopathie, quelle(s) réponse(s) vous semble(nt) exacte(s) ?
Un ganglion normal a une forme ovalaire, semblable à un haricot, avec une taille variable selon la localisation anatomique. Le seuil communément retenu pour parler d’adénomégalie est donc de 1 cm de largeur (diamètre), 2 cm pour les ganglions inguinaux.
Idem.
La description d’une adénopathie inclut sa localisation, sa forme, son caractère inflammatoire, uni- ou bilatéral, sa consistance et l’adhérence aux plans profonds. Ces orientations diagnostiques ne sont toutefois pas pathognomoniques.
Idem.
Si la rate est bien située en hypochondre gauche, il vaut mieux débuter la palpation en fosse iliaque gauche, avec inspirations profondes du patient, pour ne pas rater une volumineuse splénomégalie.
Les ganglions que vous palpez sont supra-centimétriques (1-2 cm de largeur), discrètement sensibles, rénitents et non adhérents aux plans profonds. Il n’y a pas d’hépatosplénomégalie. Vous décidez de lui prescrire quelques examens complémentaires de première intention pour avancer sur le diagnostic.
Question 2 - Parmi les examens complémentaires suivants, quels sont les trois qui vous paraissent les plus urgents à réaliser ?
Question qui peut être soumise à débat, puisque tous ces examens complémentaires peuvent se justifier – ce d’autant que l’orientation sur l’anamnèse et le mode de vie ont volontairement été tronqués. En raisonnant en termes d’étiologies, les principales causes à évoquer devant une altération de l’état général avec polyadénopathie et sueurs nocturnes chez le sujet jeune sont les causes hématologiques (lymphome, leucémie aiguë lymphoblastique [LAL]…), infectieuses (primo-infection à Cytomégalovirus [CMV] ou virus d’Epstein-Barr, VIH, tuberculose…) et éventuellement auto-immune (sarcoïdose, lupus). Dans l’hypothèse d’une hémopathie maligne, la NFS se justifie en urgence pour éliminer une cytopénie profonde (thrombopénie, neutropénie) ou au contraire évaluer la masse tumorale (blastose circulante ?). De même, l’ionogramme sanguin permet d’évaluer les troubles ioniques associés (syndrome de lyse ? hypercalcémie ?). La sérologie VIH, enfin, est – comme on va le voir – un examen relativement urgent du fait de l’urgence thérapeutique qu’elle implique.
Vous réalisez donc le bilan sanguin suivant : – numération formule sanguine (NFS) : hémoglobine (Hb) à 13,2 g/dL (82 fL) ; plaquettes à 120 G/L ; leucocytes à 3 G/L dont polynucléaires neutrophiles (PNN) à 1,7 G/L et lymphocytes à 0,8 G/L ; – ionogramme sanguin : sodium (Na) = 141 mmol/L ; potassium (K) = 3,4 mmol/L ; calcium (Ca) ionisé à 1,27 mmol/L ; créatinine = 89 µmol/L. Bilan hépatique : aspartate aminotransférase (ASAT) = 3N ; alanine aminotransférase (ALAT) = 2,5 N ; gamma-GT = 4N ; phosphatases alcalines (PAL) = taux normal ; bilirubine totale = 14 µmol/L. Sérologie du virus de l’hépatite B (VHB) : anticorps (Ac) anti-HBs négatif ; Ac anti-HBc négatif ; antigène (Ag) HBs négatif ; sérologie du virus de l’hépatite C (VHC) négative. Sérologie du virus d’Epstein-Barr (EBV) : immunoglobuline G (IgG) contre l’antigène de la capside virale (VCA) positif ; IgM VCA négatif ; anticorps anti-antigène nucléaire (Ac anti-EBNA) positif ; sérologie du cytomégalovirus (CMV) : IgG négatif, IgM négatif. Sérologie de la toxoplasmose : IgG positif, IgM négatif. Sérologie du virus de l’immunodéficience humaine (VIH) négative ; antigène p24 positif.
Question 3 - Quelle est votre attitude thérapeutique à ce stade (une ou plusieurs réponses exactes) ?
La présence de symptômes depuis deux semaines et la négativité d’une sérologie VIH avec un antigène p24 positif suggèrent fortement une primo-infection VIH – qui sera confirmée par une deuxième sérologie avec réalisation d’un Western-Blot. Il est important d’avoir en tête la cinétique des différents tests diagnostiques au cours de l’infection ++. La primo-infection VIH constitue une urgence thérapeutique : chaque jour sans traitement augmente la réplication virale, l’atteinte du réservoir lymphocytaire et, à terme, le niveau d’immunodépression et d’inflammation chronique (facteur de risque de cancer et de pathologie cardiovasculaire). Depuis quelques années, il y a donc un consensus pour débuter – sauf exceptions – un traitement dès le diagnostic retenu (stratégie du « test and treat »), soit après deux sérologies positives. Sauf signe clinique évocateur, la recherche des infections opportunistes faisant classiquement différer l’initiation du traitement (cryptococcose neuroméningée, tuberculose disséminée…) ne doit donc pas retarder l’initiation des antirétroviraux. De même, pour les bilans recommandés au diagnostic (génotypage de résistance, charge virale, phénotypage lymphocytaire, sérologie de la toxoplasmose, typage HLA B5701…).
Vous contactez M. T. pour qu’il réalise le jour même une prise de sang complémentaire (antigène p24, charge virale VIH, nouvelle sérologie VIH avec Western-Blot) – qui confirme le diagnostic de primo-infection au VIH. Vous débutez dès réception des résultats une trithérapie à base d’inhibiteur de l’intégrase. Les lymphocytes T-CD4 sont par ailleurs à 350/mm3, le génotypage de résistance retrouve une mutation M184V (résistance à la lamivudine/emtricitabine). Vous complétez le bilan des co-infections : – test tréponémique positif, test VDRL (venereal disease research laboratory) positif à 32 unités ; – test PCR (polymerase chain reaction) chlamydia/gonocoque (gorge, génital, anus) négatif ; – examen proctologique sans lésion (condylome, ulcération) notable. À l’interrogatoire, il déclare avoir régulièrement des relations hétéro- et homosexuelles non protégées depuis plusieurs années – sans consommation de drogue concomitante. Il ne se souvient pas avoir remarqué des lésions cutanées particulières ces dernières années.
Question 4 - Quelle est votre attitude thérapeutique (une ou plusieurs réponses exactes) ?
En l’absence de datation possible de l’infection, traitement par défaut d’une syphilis tardive (> 1 an) par 3 injections de pénicilline G.
Idem.
Recommandée jusqu’à 26 ans pour les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes.
Recommandée pour les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes – a fortiori en cas d’infection par le VIH.
Oui, pas de transmission documentée à ce jour si la charge virale est inférieure à 50 copies/mL ++.
N. B. : Efficace dans la prévention des lésions cancéreuses ORL/gynécologiques/anales induites par HPV, la vaccination a de plus en plus tendance à être proposée chez les patients porteurs du VIH – y compris en dehors des recommandations vaccinales (> 26 ans, traitement des lésions précancéreuses…)
Malgré plusieurs rendez-vous manqués, vous revoyez M. T. six mois plus tard. Il va mieux, et déclare prendre correctement son traitement – même s’il admet oublier quelquefois « une ou deux prise(s) ». La charge virale est indétectable, avec des LT-CD4 à 530/mm3. Il semble bien tolérer le traitement antirétroviral. Il rapporte, en revanche, l’apparition de brûlures mictionnelles depuis quelques jours, assez invalidantes. À l’interrogatoire, il avoue avoir eu plusieurs relations hétérosexuelles récentes non protégées, avec la même partenaire. Elle avait d’ailleurs réalisé récemment un prélèvement génital – revenu positif à Mycoplasma genitalium et Neisseria gonorrhoeae. Vous prescrivez à votre tour un prélèvement sur premier jet d’urine – positif à Neisseria gonorrhoeae.
Question 5 - Quelle est votre attitude thérapeutique (une ou plusieurs réponses exactes) ?
Chez l’homme, les urétrites sont le plus souvent dues à Neisseria gonorrhoeae et Chlamydia trachomatis. Un traitement probabiliste peut se justifier, a fortiori en cas de symptômes invalidants ou de doute sur l’observance.
Traitement adapté à la documentation.
Mycoplasma genitalium peut fréquemment coloniser la gorge, l’anus ou la sphère génitale (jusqu’à 10 % de prévalence), sans pour autant être pathogène. Il est par ailleurs lié à une problématique d’antibiorésistance (43 % des souches résistantes aux macrolides). Son traitement (et sa recherche) ne se justifient donc qu’en cas d’infection génitale haute ou basse sans autre documentation bactériologique.
Idem.
Idem.
La prise en charge des infections sexuellement transmissibles repose sur quelques principes : y penser pour les diagnostiquer et faire de la prévention, toujours chercher les co-infections associées (syphilis, VHB, VIH…) et ne pas oublier de traiter les partenaires (sans oublier les rapports protégés pendant la durée du traitement). Pour information, une augmentation sensible des infections à C. trachomatis et N. gonorrhoeae a été rapportée ces dernières années – particulièrement en Île-de-France. Une stratégie de traitement préexposition (PrEP) par doxycycline ciblée sur des populations à risque semble être efficace à l’échelle populationnelle et individuelle, et pourrait être recommandée dans les années à venir (ex : essai DoxyPEP).
M. T. est malheureusement perdu de vue par la suite, avec un arrêt complet du traitement antirétroviral. Quatre ans plus tard, il est amené au service d’accueil d’urgence pour l’apparition subaiguë d’une hémiparésie droite. À son admission, vous recontrôlez la charge virale à 4,7 log avec des CD4s à 147/mm3. Une imagerie par résonance magnétique cérébrale est réalisée en urgence qui retrouve la lésion suivante : Figure (Source : Julien Derdevet, La Revue du Praticien)
Question 6 - Quel(s) examen(s) complémentaire(s) vous semble(nt) justifié(s) à ce stade ?
M. T. a ici l’apparition d’un déficit focal subaigu en lien avec l’apparition d’une lésion cérébrale parenchymateuse unifocale. Même si l’aspect en cocarde peut orienter vers une toxoplasmose cérébrale, on pourrait également évoquer à ce stade une tuberculose neuroméningée ou un lymphome cérébral primitif. L’effet de masse avec engagement sous-falcoriel doit faire différer la réalisation d’une ponction lombaire – sauf avis contraire d’un neurochirurgien. Par ailleurs, des CD4 > 100/mm3 et l’aspect radiologique rendent peu probable un cryptococcome neuroméningé. L’immunophénotypage lymphocytaire B circulant enfin est rarement contributif dans le diagnostic de lymphome cérébral primitif. Par argument de fréquence, se justifient donc la recherche et le traitement probabiliste d’une toxoplasmose cérébrale (pyriméthamine + sulfadiazine ou cotrimoxazole). En fonction de l’évolution, se discutera ensuite la réalisation d’une biopsie cérébrale stéréotaxique. L’idée est aussi de bien penser à faire une sérologie VIH chez un patient qui aurait la même présentation clinico-radiologique, afin d’éviter une biopsie cérébrale stéréotaxique avec éventuellement une intervention neurochirurgicale à tort dans une pathologie accessible à un traitement médical seul ++.
La PCR toxoplasmose dans le sang revient finalement positive – suggérant une toxoplasmose cérébrale. L’évolution est progressivement favorable sous cotrimoxazole, et le déficit neurologique de M. T. évolue progressivement favorablement sans séquelle majeure. En revanche, cet épisode l’a traumatisé et il déclare être maintenant convaincu de l’intérêt de reprendre un traitement antirétroviral. Il s’inquiète de l’impact d’être porteur du VIH sur sa santé à terme.
Question importante puisque la population des personnes vivant avec le VIH est amenée à vieillir, avec une prise en charge de plus en plus pluridisciplinaire. Globalement, l’espérance de vie des personnes vivant avec le VIH tend effectivement à rejoindre celle de la population générale – sans pour autant l’égaler actuellement. Cette espérance de vie varie toutefois beaucoup selon le niveau socio-économique et la précarité des populations étudiées ++. Si les infections opportunistes et cancers classants sida restent une cause importante de mortalité, les autres cancers prennent une place croissante avec le vieillissement de la population, les facteurs de risque classiques (tabac, alcool…) et les co-infections virales (EBV, HPV…). Les présentations cliniques sont aussi plus souvent agressives, avec un pronostic plus péjoratif. D’où l’importance de réduire les expositions à risque et d’observer un suivi régulier proctologique, gynécologique… Sur le plan cardiovasculaire, si les antirétroviraux actuels sont nettement moins toxiques que les premières molécules disponibles, il persiste un surrisque notable (prise de poids sous inhibiteurs d’intégrase, dyslipidémie sous antiprotéase…). Mais ce surrisque est aussi, et probablement dans une plus grande mesure, lié aux autres facteurs de risque (tabac, sédentarité…) et à l’inflammation chronique liée au réservoir viral. D’où l’importance d’un traitement précoce ++. Dans l’idée d’exposer au moins de molécules possible, plusieurs stratégies d’allègement thérapeutique (bithérapie, traitement quatre jours sur sept) ont également prouvé leur sécurité et peuvent être proposées. Les traitements à longue durée d’action (injections plurimensuelles, implants…) sont également en développement. Enfin, en dehors du vaccin contre le BCG contre-indiqué à vie, les vaccins vivants atténués sont possibles si les CD4 sont > 200/mm3. Pas de contre-indication donc, le cas échéant, à partir découvrir l’Afrique ou le Brésil !
En raisonnant en termes d’étiologies, les principales causes à évoquer devant une altération de l’état général avec polyadénopathie et sueurs nocturnes chez le sujet jeune sont les causes hématologiques (lymphome, leucémie aiguë lymphoblastique [LAL]…), infectieuses (primo-infection à Cytomégalovirus [CMV] ou virus d’Epstein-Barr, VIH, tuberculose…) et éventuellement auto-immune (sarcoïdose, lupus).
Dans l’hypothèse d’une hémopathie maligne, la NFS se justifie en urgence pour éliminer une cytopénie profonde (thrombopénie, neutropénie) ou au contraire évaluer la masse tumorale (blastose circulante ?). De même, l’ionogramme sanguin permet d’évaluer les troubles ioniques associés (syndrome de lyse ? hypercalcémie ?).
La sérologie VIH, enfin, est – comme on va le voir – un examen relativement urgent du fait de l’urgence thérapeutique qu’elle implique.