M. Martin B., 21 ans, consulte pour de vives brûlures mictionnelles. Elles ont débuté ce matin au réveil. Les douleurs sont tellement vives qu’il dit hésiter à uriner.
Question 1 - Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ?
Urétrite à Neisseria gonorrheae, Urétrite à Chlamydia trachomatis, Urétrite à Mycoplasma genitalium.
À l’interrogatoire, M. Martin a noté qu’il présentait un écoulement purulent au niveau du méat urinaire. Il déclare avoir eu des rapports sexuels non protégés avec une inconnue rencontrée en soirée 3 jours plus tôt. Bien qu’il soit coutumier des rencontres d’une nuit, il n’a jamais présenté de tels signes cliniques.
Question 2 - Quelle est désormais votre principale hypothèse diagnostique ?
Urétrite à Neisseria gonorrheae, car urétrite avec écoulement purulent et rapport à risque très récent.
Question 3 - Quels sont les deux examens que vous réalisez ?
– Prélèvement local pour examen direct avec coloration de gram à la recherche de diplocoque en grain de café + culture sur gélose chocolat.
– PCR (TAAN) gonocoque ET chlamydia sur l’écouvillon de pus ou 1er jet d’urine.
– PCR (TAAN) gonocoque ET chlamydia sur l’écouvillon de pus ou 1er jet d’urine.
Question 4 - Quel traitement préconisez-vous ?
Traitement en ambulatoire par une bi-antibiothérapie :
– Beta-lactamine de type céphalosporine de 3ème génération : Céftriaxone 500 mg en intra-musculaire.
– Macrolide de type azithromycine 1 g per os en dose unique ou doxycycline 100 mg matin et soir pendant 7 jours.
Dépistage et traitement de la partenaire si possible.
Déclaration au réseau RESIST à votre cellule régionale de Santé Publique France.
– Beta-lactamine de type céphalosporine de 3ème génération : Céftriaxone 500 mg en intra-musculaire.
– Macrolide de type azithromycine 1 g per os en dose unique ou doxycycline 100 mg matin et soir pendant 7 jours.
Dépistage et traitement de la partenaire si possible.
Déclaration au réseau RESIST à votre cellule régionale de Santé Publique France.
M. Martin revient vous voir 18 mois plus tard. Il présente cette fois-ci un tableau d’allure grippale évoluant depuis 3 jours : T 38°, céphalées, myalgies, arthralgies, sueurs, malaise général automédiqué par un anti-inflammatoire. Depuis 3 jours est apparu un rash cutané de macules diffuses, non prurigineux, de coloration rose pâle, touchant principalement le tronc et la racine des membres. À l’examen clinique, on note des micro-adénopathies cervicales et épitrochléennes. Pas de déficit neurologique. Pas d’hépatosplénomégalie. Il avoue continuer sa vie nocturne trépidante.
Question 5 - Quels sont les 3 diagnostics que vous devez évoquer devant ce tableau ? Sur quels arguments ?
– Syphilis secondaire : roséole, polyadénopathies dont épitrochléennes, céphalées, ATCD de gonocoque, rapports sexuels non protégés.
– Primo-infection à VIH : syndrome pseudo-grippal, roséole, polyadénopathies, céphalées, ATCD de gonocoque, rapports sexuels non protégés.
– Toxidermie aux AINS : moins probable.
– Primo-infection à VIH : syndrome pseudo-grippal, roséole, polyadénopathies, céphalées, ATCD de gonocoque, rapports sexuels non protégés.
– Toxidermie aux AINS : moins probable.
Question 6 - Il vous dit avoir eu il y a quelques semaines « une sorte d’ulcération » sur le pénis. D’après vous, quelles caractéristiques présentait cette lésion ?
Circonscrite, Unique, à fond Propre, Indolore, inDurée (CUPID).
Question 7 - Citez 4 examens biologiques que vous demanderez :
Il faut ici faire un bilan d’infection sexuellement transmissible :
– Test tréponémique (EIA / ELISA / CIA…). Le Test non tréponémique (VDRL/RPR) ne sera ensuite réalisé que si le premier est positif.
– Sérologie VIH (VIH 1 et 2 + antigénémie p24).
– Sérologie VHB Ag HBs, Ac anti-HBs, Ac anti-HBc.
– PCR / TAAN sur premier jet d’urine à la recherche du gonocoque et chlamydia (bien souvent asymptomatique).
– Une recherche d’anticorps anti-VHC peut aussi être demandée, en particulier si le patient présente des facteurs de risque (tatouage, piercing, toxicomanie…).
– Test tréponémique (EIA / ELISA / CIA…). Le Test non tréponémique (VDRL/RPR) ne sera ensuite réalisé que si le premier est positif.
– Sérologie VIH (VIH 1 et 2 + antigénémie p24).
– Sérologie VHB Ag HBs, Ac anti-HBs, Ac anti-HBc.
– PCR / TAAN sur premier jet d’urine à la recherche du gonocoque et chlamydia (bien souvent asymptomatique).
– Une recherche d’anticorps anti-VHC peut aussi être demandée, en particulier si le patient présente des facteurs de risque (tatouage, piercing, toxicomanie…).
Question 8 : Il est revu une semaine plus tard avec les résultats d’examen que vous aviez demandé. On notera un VDRL à 1/16. Quel est votre diagnostic définitif ?
Syphilis secondaire précoce dans sa phase de première floraison avec une roséole chez un jeune homme ayant des conduites sexuelles à risque et un antécédent de gonocoque.
Question 9 - Quelle est votre prise en charge ?
Prise en charge ambulatoire (ou en centre de dépistage le temps de l’injection).
Arrêt des anti-inflammatoires non stéroïdiens.
Benzathine-Pénicilline G 2,4 MUI LP en intra-musculaire en une fois.
Si allergie à la Pénicilline : doxycyline per os 200 mg/j, 14 jours.
Dépistage et traitement des partenaires.
Déclaration au réseau RESIST à votre cellule régionale de Santé Publique France.
Surveillance du VDRL / 3 mois (objectif : décroissance d’un facteur 4 à 6 mois).
Arrêt des anti-inflammatoires non stéroïdiens.
Benzathine-Pénicilline G 2,4 MUI LP en intra-musculaire en une fois.
Si allergie à la Pénicilline : doxycyline per os 200 mg/j, 14 jours.
Dépistage et traitement des partenaires.
Déclaration au réseau RESIST à votre cellule régionale de Santé Publique France.
Surveillance du VDRL / 3 mois (objectif : décroissance d’un facteur 4 à 6 mois).
