Vous recevez à votre consultation un patient âgé de 60 ans. Il dit venir pour une consultation classique de renouvellement de correction optique avec un dépistage de « maladie de la rétine ». Ce patient est sans antécédents notables hormis une dyslipidémie sous statine/régime ainsi qu’un asthme qu’il a toujours traité par bêta-2 mimétique à la demande.
Le patient ne relate pas d’antécédent traumatique, d’inflammation oculaire ou de prise de corticoïde.
L’acuité visuelle est à 10/10 P2 P2 œil droit et œil gauche avec correction.
La tension oculaire mesurée à l’aide du tonomètre à air pulsé est à 25 mmHg à droite et 26 mmHg à gauche.
La réfraction obtenue à l’aide du refractomètre automatique donne :
– œil droit : -2,00 (de -1,00 à 75°) ;
– œil gauche : -2,00 (de -1,15 à 90°).
Question 1 - Quelles affirmations sont vraies ?
Le « -2,00 » correspond à un verre concave de 2 dioptries pour une vision nette : myopie.
Celle-ci est utilisée notamment aux urgences en cas de suspicion d’un glaucome aigu mais cette méthode n’est pas précise.
On parle d’hypertonie oculaire pour une pression intraoculaire supérieure à 22 mmHg.
C’est l’échelle de Monoyer. De 1/10 à 10/10.
La vision de près normale correspond à P2.
Question classique de sémiologie oculaire.
Votre patient s’étonne des chiffres donnés par le réfractomètre automatique. Ces derniers indiquent une myopie de 2 dioptries.
Question 2 - Cochez la (ou les) proposition(s) juste(s) concernant la réfraction de votre patient :
L’œil myope est un œil trop puissant par rapport à sa longueur, il converge trop les rayons lumineux.
On définit la myopie forte à partir de 6 dioptries.
L’hypermétropie, la presbytie, la myopie sont des amétropies sphériques. Les verres toriques ou implants toriques/cylindriques après une chirurgie de la cataracte sont utilisés pour corriger l’astigmatisme.
La myopie forte est pourvoyeuse de nombreuses pathologies pouvant aboutir à une cécité légale.
Pensez œil trop long ou puissance de convergence trop élevée.
Votre examen révèle que votre patient est aussi astigmate et presbyte.
Question 3 - Cochez la (ou les) réponse(s) juste(s) :
La presbytie commence vers 40 ans.
Cette couche correspond à une couche postérieure de la cornée en avant de l’endothélium. La presbytie est liée à la modification structurelle du cristallin.
Pour faire converger les rayons vers la rétine.
L’astigmatisme est une cause de diplopie monoculaire (persiste à l’occlusion d’un œil).
L’item sur la réfraction doit être bien connu car il peut se retrouver dans tout dossier d’ophtalmologie.
Votre examen à la lampe à fente montre une cornée claire sans précipités rétrodescemétiques, une conjonctive non hyperhémiée, une chambre antérieure sans inflammation, un iris sans particularité, un cristallin clair. Votre examen du fond de l’œil droit (ci-dessous) révèle une excavation pathologique du nerf optique avec une perte de l’anneau rétinien. Vous ne retrouvez pas d’hémorragie péripapillaire. L’aspect du fond œil gauche est identique au droit. La macula est saine. La rétine ne présente pas d’autres anomalies. Vous confirmez à l’aplanation l’hypertonie oculaire.
Question 4 - Cochez la (ou les) réponse(s) juste(s) :
Le tableau d’un glaucome aigu par fermeture de l’angle est bruyant avec nausées, vomissements, semi-mydriase, œdème de cornée, hypertonie oculaire très élevée…
Elle est recommandée pour suivre l’évolution de l’excavation/l’apparition d’hémorragie péripapillaire.
Examen clé (de structure) de mesure d’épaisseur des fibres optiques.
Examen clé (de fonction) permettant de voir les déficits du champ visuel en lien avec la perte des fibres optiques.
Le glaucome primitif à angle ouvert défini est une neuropathie progressive glaucomateuse avec un angle ouvert en gonioscopie (visibilité du trabéculum, lieu de filtration de l’humeur aqueuse sur plus de 180°)
Après votre bilan ayant compris un OCT, un champ visuel et une gonioscopie, vous expliquez à votre patient qu’il présente un glaucome primitif à angle ouvert. Le patient est d’origine africaine.
Question 5 - Cochez la (ou les) réponse(s) juste(s) :
Avec l’acrosyndrome, ce sont des facteurs de risque de glaucome à pression normale, moins fréquent. Formes fréquentes chez les Asiatiques.
C’est tout comme la rétinopathie diabétique, une maladie sans symptômes initialement. Sans dépistage on le diagnostique lorsque l’atteinte du champ visuel est évoluée ou lors d’une complication.
C’est la myopie.
L’hypertonie oculaire isolée ne nécessite le plus souvent qu’une surveillance et reste seulement un facteur de risque de développer un glaucome primitif à angle ouvert.
Après avoir informé et expliqué sa pathologie, vous décidez de prendre en charge cette neuropathie optique.
Question 6 - Cochez la (ou les) réponse(s) juste(s) :
L’iridotomie périphérique est un des traitements du glaucome par fermeture de l’angle.
La chirurgie est utilisée plus tard ou si le glaucome est initialement très avancé.
Les études ont prouvé son bénéfice dans ces deux entités.
Ces deux types de chirurgie sont utilisés pour diminuer la tension oculaire en deuxième voire troisième intention. À noter que de nouvelles chirurgies mini-invasives ont fait leur apparition.
C’est une autre option thérapeutique.
Vous initiez un traitement par collyre.
Question 7 - Cochez la (ou les) réponse(s) juste(s) :
Le traitement doit bénéficier d’une observance stricte et est généralement prescrit à vie.
Ce collyre est contre-indiqué au vu de son asthme
Ce traitement est rarement mis en place en première intention et est réservé au glaucome résistant au traitement par collyre.
Avant d’introduire un traitement par bêtabloquant, vérifiez toujours les contre-indications potentielles dans l’énoncé.
Votre patient est maintenant sous collyre à base de prostaglandines qu’il suit avec une observance que vous estimez assez bonne. Il vous consulte sur vos créneaux d’urgence 6 mois plus tard pour une baisse d’acuité visuelle brutale de son œil droit. Lorsque le patient s’installe dans votre box de consultation, vous constatez un œil droit blanc, non douloureux. Il ne se plaint de rien d’autre et n’a pas eu d’événement récent notable.
Question 8 - Quelles étiologies évoquez-vous chez ce patient devant cette baisse d’acuité visuelle brutale avec un œil blanc, indolore ?
C’est la forme exsudative de la DMLA qui peut se révéler par un tableau brutal.
C’est une altération progressive
L’œil sera douloureux et il existera un cercle périkératique
Hémorragie intravitréenne/rétinienne à la suite d’une hémorragie méningée.
Baisse d’acuité visuelle brutale indolore avec œil blanc : mais au fond d’œil : œdème rétinien avec macula rouge cerise
Très pratique pour s’orienter devant un tableau clinique.
Votre examen révèle que : – la réfraction est inchangée mais l’acuité visuelle avec correction est à droite 1/10 P8, à gauche 10/10 P2 ; – la tension oculaire à l’aplanation est à 22 mmHg à droite et à gauche ; – le segment antérieur est sans anomalie (œil blanc, cornée claire, chambre antérieure calme et profonde, cristallin clair, réflexe photomoteur présent).
Question 9 - Cochez le (ou les) signe(s) du fond d’œil qui vous a (ont) amené(s) à poser ce diagnostic :
C’est un signe à connaître d’occlusion de l’artère centrale de la rétine.
C’est la description des lésions retrouvées en cas de rétinopathie pigmentaire.
Penser à l’acronyme « OVCR » : œdème papillaire, veines dilatées et tortueuses, hémorragies, nodules cotonneux. Sur la photo : veines tortueuses et dilatées (flèche noire), nodules cotonneux (flèche jaune) et hémorragie (flèche verte).
Question 10 - Cochez la (ou les) proposition(s) juste(s) :
C’est l’angiographie à la fluorescéine
Tout comme le tabagisme, l’hypertension artérielle, le diabète, l’hypercholestérolémie et le syndrome d’apnées du sommeil.
En ophtalmologie, il faut rechercher une maladie de Horton lors d’une occlusion de l’artère centrale de la rétine, d’une cécité monoculaire transitoire, d’une neuropathie optique ischémique aiguë ou d’une paralysie oculomotrice chez un patient de plus de 50 ans.
Ce traitement n’est pas validé car il n’a pas fait la preuve de son efficacité.
Vous diagnostiquez une OVCR de forme ischémique. L’OCT ne montre pas d’œdème maculaire.
Question 11 - Cochez la (ou les) proposition(s) juste(s) :
Elle a pour but de prévenir les complications de l’ischémie mais n’accélèrera pas la remontée de l’acuité visuelle.
C’est une des causes de déficit pupillaire afférent relatif. On trouve aussi la neuropathie ischémique antérieure aiguë, une occlusion de l’artère centrale de la rétine, une neuropathie inflammatoire aiguë et globalement dans les neuropathies asymétriques ou unilatérales (compressives, toxiques, infectieuses…).
Il est capital de rechercher une rubéose irienne.
Complication des néovaisseaux prérétiniens.
Complication des néovaisseaux iriens ou rubéose irienne. Ces derniers peuvent apparaître en quelques jours et donner à terme un blocage de la résorption de l’humeur aqueuse entraînant un glaucome néovasculaire.
Retenez bien les complications de l’ischémie et l’importance du laser rétinien pour les prévenir.
Vous suivez ce patient qui présente donc un glaucome bilatéral primitif à angle ouvert ainsi qu’un antécédent d’OVCR de son œil droit. Le patient est maintenant contrôlé sous bithérapie hypotonisante locale et a reçu de nombreuses injections de corticoïdes et d’anti-VEGF (vascular endothelial growth factor) pour un œdème maculaire droit qu’il a développé dans les suites de son occlusion mais qui a finalement régressé. L’acuité visuelle de l’œil droit est remontée à 5/10 P4. Vous revoyez ce patient 4 ans plus tard, maintenant âgé de 65 ans. Il vous décrit une baisse d’acuité visuelle progressive depuis 1 an prédominant sur l’œil droit avec une photophobie, une vision double, une déformation des images. L’acuité visuelle est à 3/10 P2 œil droit et 8/10 P2 œil gauche. Votre examen clinique vous permet d’attribuer cette nouvelle baisse d’acuité visuelle à une cataracte cortico-nucléaire minime à l’œil gauche et à une cataracte sous-capsulaire postérieure à l’œil droit. L’OCT et le champ visuel vous rassurent quant à une éventuelle complication de son OVCR ou une évolution de sa neuropathie optique.
Question 12 - Cochez la (ou les) réponse(s) juste(s) :
Baisse d’acuité visuelle de loin, acuité visuelle de près conservée (sauf en cas de cataracte sous-capsulaire postérieure), photophobie et jaunissement des couleurs.
Une diplopie monoculaire, persiste à l’occlusion d’un œil.
Ce symptôme doit vous orienter vers une pathologie maculaire (penser DMLA de forme exsudative).
La cataracte peut gêner surtout la vision de loin. C’est une situation classique en cas de cataracte corticonucléaire.
Il faut penser iatrogénie et pathologie métabolique en présence d’une cataracte sous-capsulaire postérieure (injection de corticoïdes).
Vous décidez de proposer une intervention chirurgicale de la cataracte de l’œil droit. Votre patient l’accepte.
Question 13 - Cochez la (ou les) réponse(s) juste(s) concernant la chirurgie de la cataracte :
Il n’existe pas de traitement médical.
Elle peut être aussi locorégionale ou exceptionnellement générale.
Le patient doit se présenter en dilatation maximale pendant la chirurgie. Cette dilatation est obtenue par collyre, implant dans le cul-de-sac en préopératoire ou directement au bloc opératoire après l’incision.
L’implant est placé en chambre postérieure, derrière l’iris, dans le sac capsulaire qui contenait la cataracte
Ce sont les implants toriques qui doivent être orientés selon un axe défini en préopératoire pour corriger l’astigmatisme. Les implants sphériques monofocaux, adaptés pour une emmétropie, une hypermétropie ou une myopie n’ont pas besoin d’être orientés une fois en chambre postérieure.
Question 14 - Cochez la (ou les) réponse(s) juste(s) concernant les modalités per- et postopératoires :
Il est important d’avoir une notion des étapes de la chirurgie (énoncées dans le collège).
Oui, le traitement est topique.
Il faut compter 1 mois.
Question 15 - Cochez la (ou les) réponse(s) juste(s) concernant les complications de la chirurgie de la cataracte :
Il s’agit de la prolifération de cellules cristalliniennes résiduelles et elle nécessite seulement une ouverture de la capsule postérieure (qui se situe juste derrière l’implant) par du laser YAG.
Hospitalisation. Antibiothérapie intravitréenne, intraveineuse et locale.
Dans les semaines ou mois postchirurgie. Il s’agit d’un œdème maculaire
Œdème de cornée, qui se retrouve chez les patients prédisposés (perte de cellules endothéliales avant la chirurgie).
Soyez rigoureux lors de l’apprentissage de cet item, qui est classiquement évoqué en fin de dossier d’ophtalmologie.
