Un homme de 51 ans se présente aux urgences proctologiques de votre hôpital pour des douleurs anales apparues il y a 4 jours avec une majoration d’intensité récente.

Fréquence cardiaque (FC) : 67/min ; pression artérielle (PA) : 130/73 ; saturation en oxygène (SpO2) : 99 % ; température (T°) : 37,3° C.

En interrogeant le patient, vous apprenez qu’il a aussi des hématochésies depuis le début des symptômes. Il n’a pas d’écoulement anormal, il dit avoir une tuméfaction au niveau de la marge anale. Le patient a une constipation depuis plusieurs mois, il passe plus de 5 min aux toilettes et effectue des efforts de poussées pour exonérer.

Les douleurs sont apparues longtemps après la selle et sont devenues permanentes et même insomniantes. Il a retrouvé du sang éclaboussé sur la cuvette et sur le papier hygiénique. Il a des rapports anaux non protégés par ailleurs avec le même partenaire depuis plusieurs mois.

Le patient vous dit avoir eu 2 crises hémorroïdaires dans les derniers mois. Il n’a pas d’antécédents personnels ni familiaux particuliers. Il n’a jamais eu d’infection sexuellement transmissible.
Question 1 - Devant ces symptômes vous suspectez :
Douleurs et symptômes anciens, généralement bien tolérés aux stades précoces.
Douleurs déclenchées lors du passage des selles.
La diverticulose touche principalement le côlon gauche et le sigmoïde, l’atteinte rectale n’est quasiment jamais retrouvée.
Les douleurs d’une thrombose hémorroïdaire externe sont insomniantes, permanentes, non pulsatiles, non rythmées par la selle.
Douleur insomniante, permanente, pulsatile ; présence de sang possible.
Question 2 - Vous décidez d’explorer les symptômes de votre patient. Quels examens faites-vous dans l’immédiat ?
N’aidera pas à voir l’origine d’un saignement digestif bas.
Il faudra faire une coloscopie chez ce patient qui a une hématochésie. Pas d’indication d’une EOGD pour l’instant, car pas de défaillance hémodynamique ni de notion d’anémie dans l’énoncé. Dans les cas contraires, l’EOGD est bien sûr obligatoire.
Meilleure position pour un bon examen proctologique. Bien supérieure à la position en décubitus latéral trop souvent utilisée.
Examen rectal en position genu pectorum (PGP) [figure 1] :
Figure 1 (source : PC. Houdeville)

 
Vous examinez effectivement le patient en position PGP et vous trouvez cette lésion (figure 2) :
Figure 2 (source : C. Houdeville)
Question 3 - Concernant la pathologie de votre patient :
Vous avez bien diagnostiqué une thrombose hémorroïdaire externe œdématiée.
Question 4 - Quel traitement mettez-vous en place ?
Pas sur une thrombose hémorroïdaire externe œdématiée. Geste de plus en plus rare, même si non œdématiée. Les anti-inflammatoires font aussi bien (stéroïdiens ou non stéroïdiens).
Seulement si nécrose hémorroïdaire/hémorragie cataclysmique.
Les douleurs du patient s’estompent en quelques jours et il cicatrise rapidement.
Il revient vous consulter 6 mois plus tard, car il a depuis 3 jours une diarrhée sanglante avec des douleurs anales.
Il vous dit être homosexuel masculin et avoir eu des rapports non protégés passifs récemment. Il se plaint de fausses envies d’aller à la selle et de sensation de corps étranger intrarectal.
Vous examinez le patient et trouvez cette lésion sur la marge anale (figure 3).
Figure 3 (source : C. Houdeville)

À l’anuscope, vous examinez un rectum pathologique avec une muqueuse inflammatoire, des ulcérations et une perte de la trame vasculaire.
Question 5 - Quelle(s) pathologie(s) suspectez-vous chez ce patient ?
Pas de lésion anopérinéale dans la RCH.
Typiquement une infection à gonocoque donne un abcès de la marge associé à une rectite.
Ne donne pas d’atteinte intrarectale
La maladie cœliaque ne touche que l’intestin grêle, il n’existe pas d’atteinte colique ou rectale.
Vous effectuez des prélèvements pendant votre examen. Vous soupçonnez effectivement une infection sexuellement transmissible.
Question 6 - Vous demandez les examens suivants :
Recommandations : 1er jet urinaire pour la recherche d’une infection sexuellement transmissible urinaire, il n’y a plus de place pour le frottis urinaire.
Pas les sérologies. PCR chlamydia et gonocoque avec culture gonocoque.
Il faut demander la sérologie syphilis. Le test VDRL (veneral disease research laboratory test) n’est effectué que si les anticorps anti-tréponèmes sont positifs.
Il faut préserver le secret médical. C’est au patient de prévenir ses partenaires de se faire dépister.
Le patient effectue le bilan biologique en ville comme vous lui avez demandé.
Il vous présente les résultats :
– Treponema pallidum hemagglutinations assay (TPHA) [ELISA] positif à 1080 ; VDRL positif à 64 ;
– Ag-HbS négatif, anticorps anti-HBs : 110 ; anticorps anti-HBc négatif ;
– IgG anti-VHC négative ;
– PCR Chlamydia trachomatis négative ;
– PCR gonocoque positive ;
– Sérologie VIH 1+2 négative
Il n’a pas d’éruptions cutanéo-muqueuses, ni de fièvre, ni d’altération de l’état général, ni d’arthrites.
Question 7 - Concernant les résultats de votre patient :
Infection 1 an.
Syphilis primaire, car ne touche que le rectum. Syphilis secondaire = dissémination de la bactérie (atteinte cutanée ++)
Syphilis précoce = primaire et secondaire : toujours < 1 an.
Le TPHA et le VDRL sont fortement positifs, aucun doute : c’est une infection ! Quand le VDRL est 8, c’est soit la cicatrice d’une infection ancienne guérie, soit une néo-infection en cours d’augmentation.
Statut sérologie : vacciné.
Question 8 - Vous décidez de traiter votre patient. Quels traitements initiez-vous ?
Contre le gonocoque.
Syphilis primaire (donc précoce) : 1 injection d’extencilline.
Traitement de 1re intention du Chlamydia trachomatis et de 2e intention de la syphilis.
Vous traitez efficacement le patient, mais il revient quelques semaines plus tard en vous disant avoir eu un rapport sexuel non protégé anal réceptif la veille au soir avec un nouveau partenaire séropositif au VIH. Il est très inquiet d’une potentielle nouvelle infection.
Question 9 - Dans cette situation, cochez la ou les réponses justes :
Proche de 1 %, après un rapport anal réceptif
Systématiquement PCR gonocoque et chlamydia + ALAT, sérologie VIH, VHB, VHC, créatinine, test de grossesse si femme. La syphilis sera recherchée à la 6e semaine post-exposition.
Le partenaire du patient accepte de se faire tester les sérologies :
– VIH négatif ;
– VHB : Ag HbS positif ;
– anticorps totaux négatifs ;
– VHC négatif.
Question 10 - Quelles sont les réponses exactes concernant la prise en charge du patient initial ?
Pas d’indication car sérologie VIH négative.
Pas d’indication à un traitement car statut vaccinal du patient : anticorps anti-HBs > 100 (bien vacciné).
Faux, seulement si anciennement vacciné avec taux d’anticorps 10 UI/L
Le patient a entendu parler d’un traitement préventif contre l’infection au VIH appelé la PrEP (Pre-Exposure Prophylaxis).
Question 11 - Dans ce cas, vous dites au patient :
La syphilis du patient a été traitée, il peut recevoir le traitement.
Vous demandez un nouveau bilan d’infection sexuellement transmissible avant de prescrire la PrEP. Ce bilan s’avère normal.
Plusieurs mois plus tard, lors du renouvellement de l’ordonnance de la PrEP, le patient vous avoue qu’il a oublié plusieurs fois de prendre sa PrEP, car il avait peur des effets secondaires.
Le bilan de votre patient ce jour est le suivant : test ELISA VIH positif.
Question 12 - Dans ce cas précis, cochez-la ou les questions justes :
Pour l’identito-vigilance.
Dans plus de 75 % des primo-infections, il existe une thrombopénie ; cela ne remettra pas en doute votre diagnostic.
Les deux test ELISA et le Western Blot se sont révélés positifs. Vous avez annoncé au patient le diagnostic de VIH. Vous avez instauré un traitement antirétroviral.
Son taux de CD4 est à 1 000/mm3 et la charge virale fortement positive.
Question 13 - Quelle est votre prise en charge ? Cochez la ou les réponses justes :
Tous les patients doivent être traités, une fois qu’ils sont prêts à recevoir le traitement et qu’ils ont compris comment le prendre.
Seulement VIH.
Seulement Quantiféron, sérologie toxoplasmose si CD4 200
Le patient est perdu de vue et revient vous voir 5 ans plus tard avec des douleurs anales et une hématochésie apparues il y a plusieurs semaines. Vous réalisez un examen proctologique et découvrez cette lésion (figure 4).
Figure 4 (source : C. Houdeville)
Question 14 - Quelles sont les réponses correctes ?
Lésion creusante et végétante, ulcérée.
Suivi et dépistage des patients avec dysplasie de haut grade (AIN3).
En premier biopsie, puis si cancer réaliser un bilan d’extension, puis présenter le patient en RCP.
Vos biopsies reviennent avec le compte-rendu ci-dessous : « carcinome épidermoïde moyennement différencié infiltrant, entouré de plage de dysplasie de haut grade (AIN3) ».
Question 15 - Votre patient présente donc un cancer du canal anal, cochez la ou les réponses justes :
Le cancer se développe dans la majorité des cas sur des lésions d’HPV.
La vaccination anti-HPV est recommandée chez tous les patients homosexuels masculins jusqu’à l’âge de 26 ans, quel que soit le statut sérologique VIH.
Rechercher des cancers synchrones.
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