Jeune interne de garde aux urgences psychiatriques, vous recevez Mme J., âgée de 24 ans, amenée pour la première fois par les pompiers alors qu’elle tenait des propos incohérents et s’agitait sur la voie publique. En entretien, vous tentez de l’interroger. Elle explique : « Ce n’est pas de ma faute, c’est cette dame, elle me faisait des clins d’œil et me menaçait ! Alors j’ai couru. En plus, elle avait un chien, j’ai bien vu qu’avec ses grandes ailes il pourrait me rattraper en volant jusqu’à moi ! Je sais qu’ils m’ont suivie jusqu’ici, laissez-moi partir ! De toute manière, vous faites partie du plan… »
Alors qu’elle vous raconte cela, elle s’arrête parfois brutalement de parler au milieu de ses phrases avant de reprendre normalement. Elle regarde autour d’elle de façon méfiante et rit de manière inadaptée alors qu’elle vous exprime sa peur.
Alors qu’elle vous raconte cela, elle s’arrête parfois brutalement de parler au milieu de ses phrases avant de reprendre normalement. Elle regarde autour d’elle de façon méfiante et rit de manière inadaptée alors qu’elle vous exprime sa peur.
Question 1 - Parmi les symptômes de Mme J., vous retrouvez :
La patiente décrit des hallucinations visuelles (chien avec des ailes) et semble avoir des hallucinations visuelles ou acoustico-verbales au cours de l’entretien (« elle regarde autour d’elle de façon méfiante »).
Il n’est pas décrit d’émoussement des affects ici. De plus, la patiente rit et peut exprimer de la peur, par exemple.
Il n’y a pas de fading (= ralentissement du discours et réduction du volume sonore). Ici, Mme J. a des barrages.
Les rires immotivés sont un signe de discordance idéo-affective.
Il n’est pas expliqué comment se comporte Mme J. sur le plan moteur au cours de l’entretien.
Question 2 - Pour décrire les idées délirantes de Mme J., vous affirmez que :
Le thème central du délire n’est pas la religion.
« Je sais qu’ils m’ont suivie jusqu’ici » et « Vous faites partie du plan » sont des idées délirantes de mécanisme intuitif : il n’y a rien d’objectif qui peut induire cette idée à Mme J. (comme on retrouve dans le mécanisme interprétatif).
L’adhésion est totale. Mme J. n’exprime pas de doute, il n’y a aucune critique des idées délirantes.
Les idées délirantes peuvent toujours induire une hétéro-agressivité : la patiente pourrait vouloir s’échapper ou se venger de son persécuteur, par exemple.
La patiente se sent menacée et attaquée, elle est persécutée.
Question 3 - Dans votre conduite à tenir, vous prévoyez :
L’ECG sera effectué dès que possible. Ce n’est pas une urgence mais son but « pré-thérapeutique » nous aidera dans le choix du traitement de l’épisode aigu.
Mme J. doit être hospitalisée (épisode psychotique aigu avec troubles du comportement).
Ces examens permettent d’éliminer certains diagnostics différentiels comme des pathologies non psychiatriques ou une intoxication due à une substance psychoactive, par exemple.
Mme J. exprime de la peur et semble angoissée par ses idées délirantes. Il faut tenter de l’apaiser.
Il n’y a aucun argument pour mettre en place une contention physique.
Vous décidez d’hospitaliser Mme J. Malgré toutes vos précautions dans la forme et le contenu de votre discours, lorsque vous lui annoncez, elle se lève et quitte le bureau en claquant la porte. Elle se met à crier et s’agite dans la salle d’attente en tapant violemment contre les portes.
Question 4 - Votre prise en charge consiste à :
Les symptômes décrits ne sont pas ceux d’un épisode maniaque. Le traitement doit être celui de l’agitation.
Mme J. nécessite des soins immédiats assortis d’une surveillance médicale régulière, et ses troubles psychiatriques rendent impossible le consentement. Une hospitalisation sous contrainte est donc recommandée.
Appeler un proche permettra de mettre en place une hospitalisation en soins psychiatriques à la demande d’un tiers (SPDT). La situation ne requiert pas de SPDRE, car les troubles mentaux ne compromettent pas la sureté des personnes ou ne portent pas atteinte, de façon grave, à l’ordre public.
La prise en charge relationnelle est une obligation médicale puisqu’elle désamorce dans un nombre important de cas l’agressivité, mais aussi médico-légale puisque l’utilisation d’une contention physique ou chimique ne peut se justifier qu’après échec de la prise en charge relationnelle.
L’administration du traitement per os doit toujours être privilégiée en première intention. En cas de refus, la voie intramusculaire est possible.
Alors que vous avez expliqué à la patiente que vous êtes là pour la protéger, elle s’effondre et accepte de prendre un traitement anxiolytique et sédatif. Elle se laisse conduire en chambre. Vous avez auparavant appelé sa mère pour qu’elle vienne signer la mesure de SPDT et vous vous entretenez avec elle quelques heures après l’arrivée de Mme J.
Question 5 - Parmi les informations que vous échangez :
Le diagnostic de schizophrénie ne peut pas être posé dans ce cas (critère de durée non rempli, notamment).
L’interrogatoire doit être complété grâce aux proches des patients. Les antécédents familiaux de TS ou de suicide sont très importants, tout comme l’ensemble des antécédents psychiatriques familiaux.
L’état clinique de Mme J. sera très probablement fluctuant. Ses idées délirantes de persécution peuvent lui donner des envies de fugue de l’hôpital. Il est recommandé d’effectuer la mesure de soins sous contrainte ou au moins de prévenir le proche qu’elle pourra être nécessaire à tout moment.
L’interrogatoire doit être complété grâce aux proches des patients. Il est important de connaître les facteurs de risque de la patiente pour orienter l’hypothèse diagnostique.
La pièce d’identité du tiers est nécessaire pour réaliser la mesure de SPDT.
La mère de Mme J. explique que depuis la rupture de sa fille, il y a 3 mois, elle a majoré sa consommation de cannabis. Ces derniers jours, elle appelait sa mère plusieurs fois par jour apeurée par le voisin qui, selon elle, l’épie toute la journée. Très anxieuse, elle ne sortait plus de chez elle. Son comportement était étrange : ses mouvements étaient désordonnés et incohérents, elle rigolait seule et inventait de nouveaux mots. Sa mère affirme que c’est la première fois que Mme J. nécessite des soins psychiatriques.
Question 6 - Parmi vos hypothèses diagnostiques :
La symptomatologie est d’ordre psychotique. Il n’y a pas d’épisode maniaque.
Pour poser le diagnostic de trouble délirant persistant, il ne doit pas exister de syndrome négatif ni de désorganisation. Ici, on observe des symptômes de désorganisation. De plus, l’entrée dans le trouble délirant persistant a lieu plutôt entre 40 et 50 ans.
Les barrages (décrits au début du cas clinique) et les néologismes (création de nouveaux mots) sont des symptômes de désorganisation cognitive. La discordance idéo-affective (comme les sourires discordants et les rires immotivés) appartiennent à la désorganisation affective. Le maniérisme gestuel (mauvaise coordination des mouvements) et l’étrangeté du comportement appartiennent à la désorganisation comportementale.
On note l’association d’un syndrome positif et d’un syndrome de désorganisation, ce qui nous évoque une schizophrénie. Attention, cependant, le diagnostic ne peut être affirmé ici, car l’évolution doit être supérieure à 6 mois pour poser le diagnostic.
À savoir : si l’évolution est inférieure à 1 mois, on parle d’épisode psychotique bref. Si l’évolution dure entre 1 et 6 mois, on parle de trouble schizophréniforme.
À savoir : si l’évolution est inférieure à 1 mois, on parle d’épisode psychotique bref. Si l’évolution dure entre 1 et 6 mois, on parle de trouble schizophréniforme.
Un traitement antipsychotique précoce et bien suivi est un critère majeur de bon pronostic dans les troubles psychotiques.
Alors que vous revenez dans votre unité 24 heures après la fin de votre garde, vous retrouvez Mme J. qui y est hospitalisée. Puisque vous l’avez accueillie aux urgences, vous décidez de la prendre en charge. Vous réalisez votre examen psychiatrique et évaluez le risque suicidaire.
Question 7 - À ce sujet, vous pouvez affirmer que :
N’oubliez jamais d’évaluer le risque suicidaire pour toutes les pathologies psychiatriques. 10 % des patients souffrant de schizophrénie décèdent par suicide !
L’évaluation du risque suicidaire comporte le risque, l’urgence et la dangerosité (RUD).
La dangerosité s’évalue selon la létalité potentielle et l’accessibilité du moyen considéré.
La réalisation d’un testament appartient à l’urgence.
Mme J. a toujours la même présentation dans le service. L’examen clinique est semblable à celui que vous aviez effectué aux urgences psychiatriques.
Question 8 - Au sein de votre prise en charge, vous envisagez de réaliser :
Une imagerie cérébrale est fortement recommandée dans le bilan du premier épisode psychotique (imagerie par résonance magnétique [IRM] dans le meilleur des cas, sinon tomodensitométrie [TDM]).
Aucun examen génétique n’est recommandé à ce stade.
L’examen neurologique permet d’éliminer les principaux diagnostics différentiels non psychiatriques (épilepsies, tumeurs cérébrales, encéphalites…).
L’EEG est recommandé dans le bilan du premier épisode psychotique ou plus tard, pour éliminer une comitialité.
Ils ne sont pas recommandés dans le bilan biologique et n’ont ici aucun intérêt.
Dans le Référentiel de psychiatrie et d’addictologie de l’Association pour l’enseignement de la sémiologie psychiatrique (AESP), du Collège national des universitaires de psychiatrie (CNUP) et du Collège national universitaire des enseignants d’addictologie (CUNEA), paru en 2016, on lit :
« Les examens complémentaires permettent d’éliminer les diagnostics différentiels. Il s’agit d’un bilan biologique standard, d’une recherche de toxiques urinaires et d’une imagerie cérébrale (au mieux une IRM). L’EEG est utile lors d’un premier épisode ou plus tard, pour éliminer une comitialité. »
Des précisions sont données au chapitre « Prescription et surveillance des psychotropes », dans la partie « Antipsychotiques », concernant le bilan biologique standard pré-thérapeutique : il comprend la numération formule sanguine (NFS) dont les plaquettes, l’ionogramme, l’urée, la créatinémie, le bilan hépatique complet, la glycémie veineuse à jeun, le bilan lipidique, la prolactinémie, et le taux d’hormone gonadotrophine chorionique (bêta-hCG) chez les femmes.
« Les examens complémentaires permettent d’éliminer les diagnostics différentiels. Il s’agit d’un bilan biologique standard, d’une recherche de toxiques urinaires et d’une imagerie cérébrale (au mieux une IRM). L’EEG est utile lors d’un premier épisode ou plus tard, pour éliminer une comitialité. »
Des précisions sont données au chapitre « Prescription et surveillance des psychotropes », dans la partie « Antipsychotiques », concernant le bilan biologique standard pré-thérapeutique : il comprend la numération formule sanguine (NFS) dont les plaquettes, l’ionogramme, l’urée, la créatinémie, le bilan hépatique complet, la glycémie veineuse à jeun, le bilan lipidique, la prolactinémie, et le taux d’hormone gonadotrophine chorionique (bêta-hCG) chez les femmes.
L’examen neurologique est sans particularité et les examens paracliniques reviennent normaux. Vous concluez à un premier épisode psychotique et vous souhaitez introduire un traitement.
Question 9 - Concernant le traitement de fond, vous expliquez à la patiente que :
Aussi appelé antipsychotiques atypiques, les antipsychotiques de 2e génération constituent le traitement de fond recommandé en première intention.
Pour un premier épisode psychotique, le traitement de fond doit être poursuivi au moins deux ans après rémission totale des symptômes psychotiques.
La cyamémazine est un neuroleptique prescrit à visée sédative pour une symptomatologie anxieuse ou en cas d’agitation. Il n’est pas recommandé en traitement de fond de l’épisode psychotique.
C’est un traitement psychotique de 2e génération, fréquemment utilisé en cas de trouble psychotique.
L’imagerie cérébrale fait partie du bilan nécessaire aux diagnostics différentiels. Il est possible de prescrire un traitement de fond avant d’avoir eu cette imagerie.
Vous décidez d’introduire du Risperdal.
Question 10 - Quelles sont les informations que vous devez transmettre à Mme J. concernant les effets indésirables de ce traitement ?
La rispéridone peut engendrer une hyperprolactinémie, se manifestant par une gynécomastie et une galactorrhée. La patiente doit en être informée.
Les traitements antipsychotiques favorisent la prise de poids
La fièvre sous antipsychotique doit faire évoquer, parmi les autres hypothèses diagnostiques, un syndrome malin aux neuroleptiques. C’est un effet indésirable grave qui engage le pronostic vital.
Les dystonies aiguës sont des effets indésirables des traitements antipsychotiques. Le traitement repose sur des correcteurs anticholinergiques (comme la tropatépine, Lepticur) et l’ajustement du traitement antipsychotique. L’arrêt est rarement nécessaire. Vous devez en informer votre patiente pour favoriser l’observance.
L’akathisie est l’incapacité à garder une position avec sensation angoissante d’impatience. Ce symptôme fait partie du syndrome hyperkinétique. Cet effet indésirable peut être diminué avec la diminution de posologie ou grâce à une benzodiazépine. La patiente doit en être informée.
Après plusieurs semaines de traitement, la symptomatologie psychotique de Mme J. a régressé et la patiente a pu sortir d’hospitalisation pour rentrer à son domicile. Vous la retrouvez 8 mois plus tard dans votre service. Cette fois, elle est adressée en hospitalisation car cela fait plus de 1 mois qu’elle ne fait plus rien chez elle. Lorsque vous l’interrogez, elle exprime une perte de motivation. Elle a cessé de se présenter au travail et a donc été licenciée. Elle ne voit plus ses proches. Son faciès est figé, le ton de sa voix est monotone. Elle semble indifférente à tout ce qu’on lui dit. La désorganisation cognitive est bien marquée. Mme J. vous assure qu’elle a bien continué à prendre son traitement par rispéridone depuis sa première hospitalisation.
Question 11 - Concernant l’état clinique de Mme J., vous pouvez affirmer que :
L’aboulie est une incapacité à mettre en œuvre et maintenir une action, marquée par une diminution de la motivation
Les syndromes présents ici sont le syndrome négatif et le syndrome de désorganisation. En revanche, il n’y a pas de symptomatologie positive décrite (idées délirantes, hallucinations…).
Il n’y a pas de tristesse de l’humeur ni d’anhédonie. La symptomatologie décrite n’est pas celle du syndrome dépressif, mais celle du syndrome négatif de la schizophrénie, à ne pas confondre.
Les symptômes décrits sont ceux du syndrome négatif de la schizophrénie, à ne pas confondre avec les effets indésirables du traitement. Ici, on a également le syndrome de désorganisation qui est présent et qui nous oriente vers une rechute de la pathologie.
L’absence d’intonation dans la voix, le faciès figé, l’indifférence affective sont des signes d’émoussement affectif qui appartiennent au syndrome négatif de la schizophrénie.
Question 12 - Quel diagnostic retenez-vous ?
Le premier épisode psychotique de Mme J. date d’il y a plus de 6 mois. Tous les critères sont présents pour poser le diagnostic de schizophrénie.
Pour poser le diagnostic d’épisode dépressif caractérisé, au moins un des symptômes doit être présent parmi l’humeur dépressive et l’anhédonie, ce qui n’est pas le cas ici.
Le syndrome de désorganisation est présent, ce qui élimine le diagnostic de trouble délirant persistant.
Nous avons tous les éléments pour poser le diagnostic de schizophrénie chez Mme J. : 2 syndromes (parmi le syndrome positif, le syndrome négatif et le syndrome de désorganisation) sont présents pendant plus de 1 mois, des répercussions sociales et professionnelles, une évolution de ces signes depuis au moins 6 mois et l’absence de diagnostic différentiel.
On parle d’un trouble schizophréniforme si l’évolution est comprise entre 1 et 6 mois. Ici, le diagnostic de schizophrénie peut être posé car le premier épisode a eu lieu plus de 6 mois auparavant.
Question 13 - Quelle est votre prise en charge ?
La monothérapie est recommandée en première intention. En cas d’inefficacité, il est recommandé d’essayer un autre traitement antipsychotique plutôt que de faire une association.
Dans la schizophrénie, le traitement par ECT est recommandé en cas de syndrome positif résistant ou en cas de syndrome catatonique.
L’aripiprazole (Abilify) est un autre antipsychotique de 2e génération.
Ces symptômes sont liés à une rechute de la pathologie et ne sont pas dus au traitement antipsychotique.
Les symptômes sont ceux du syndrome négatif de la schizophrénie. Il n’y a pas de diagnostic d’épisode dépressif caractérisé et l’antidépresseur n’est donc pas recommandé.
L’étudiant actuellement dans votre service vous demande pourquoi vous ne prescrivez pas de clozapine (Leponex) à Mme J.
Question 14 - Que lui répondez-vous ?
Lorsque le patient a résisté à deux antipsychotiques de 2e génération à posologie et durée efficaces, la clozapine (Leponex) doit être envisagée.
La clozapine est un antipsychotique de 2e génération.
Mme J. n’a résisté qu’à un seul traitement de fond depuis le début de ses symptômes psychotiques. Or la clozapine est un traitement de 3e intention.
La surveillance hématologique doit être faite hebdomadairement pendant les 18 premières semaines de prescription puis de façon mensuelle pendant toute sa durée.
Le risque d’agranulocytose médicamenteuse est présent quel que soit l’antipsychotique et est particulièrement élevé pour la clozapine. Pour la délivrance du traitement, le carnet de clozapine du patient doit être rempli à chaque bilan biologique et comprend le nombre de leucocytes et le nombre de neutrophiles.
Après plusieurs semaines de monothérapie par aripiprazole (Abilify), Mme J. va beaucoup mieux. La plupart de ses symptômes ont régressé, elle ne présente plus de désorganisation. Ses seules plaintes concernent des problèmes de mémoire et de concentration. Elle se demande comment elle pourra retrouver du travail alors qu’elle a encore du mal à organiser ses priorités et gérer seule son quotidien. Elle est malgré tout prête à rentrer à son domicile et le relais ambulatoire doit être organisé.
Question 15 - Que recommandez-vous pour Mme J. ?
Les altérations cognitives sont fréquentes (environ 70 %) et souvent sévères dans la schizophrénie. D’un point de vue qualitatif, les domaines cognitifs reconnus les plus altérés sont les fonctions exécutives, la mémoire épisodique verbale, l’attention et la vitesse de traitement de l’information. L’origine de ces troubles est psychiatrique. Aucun examen complémentaire n’est à prévoir.
Les TCC ont pour objectif de réduire les symptômes persistants en dépit d’un traitement antipsychotique bien conduit (biais cognitifs responsables d’idées délirantes persistantes, symptôme du syndrome négatif, altérations des capacités de communication et des compétences sociales…).
Les altérations cognitives dans la schizophrénie, peu accessibles au traitement pharmacologique, expliquent une grande part du handicap psychique de ces patients. La remédiation cognitive permettra d’améliorer ses compétences neuropsychologiques et ses cognitions sociales.
Les secteurs de psychiatrie organisent ces soins, au sein de centres médico-psychologiques (CMP) et d’hôpitaux de jour (HDJ), de centres d’activité thérapeutique à temps partiel (CATTP), etc., dans une stratégie globale d’aide à l’accès au travail ou à des activités favorisant le maintien d’un lien social.
Les comorbidités addictologiques doivent toujours être évaluées. On sait que Mme J. avait augmenté ses consommations de cannabis avant le premier épisode et celles-ci ont pu favoriser la rechute de sa pathologie. Si Mme J. l’accepte, elle doit pouvoir être aidée sur le plan addictologique pour améliorer le pronostic de la pathologie schizophrénique.
Référence : les commentaires des réponses sont tirés du Référentiel de psychiatrie du Collège national de psychiatrie.
Ici, le mécanisme est à la fois hallucinatoire (l’idée de persécution est basée sur des hallucinations visuelles d’un chien avec des ailes ou d’une femme menaçante dans la rue), interprétatif (l’idée de persécution est construite à partir d’éléments de réalité comme une femme dans la rue qui l’aurait regardée) et intuitif (« Je sais que… »).
La systématisation correspond à l’organisation et la cohérence des idées délirantes. Une idée délirante est peu systématisée lorsque l’organisation est floue, vague et peu cohérente. C’est le plus souvent le cas dans la schizophrénie, au contraire du trouble délirant persistant où l’idée délirante est plus systématisée et semble même parfois logique.
L’adhésion aux idées délirantes correspond au degré de conviction attaché à ces idées.
Le retentissement émotionnel et comportemental doit systématiquement être évalué : le niveau d’anxiété, souvent majeur, le risque suicidaire, et le risque de passage à l’acte hétéro-agressif.