Vous êtes médecin aux urgences pédiatriques, un soir de décembre. L’infirmière d’accueil et d’orientation vous appelle car elle souhaite que vous voyiez rapidement le petit Lucas, âgé de 2 mois, qui a une gêne respiratoire.

Les constantes sont les suivantes : température = 37,9 °C ; fréquence cardiaque (FC) = 160/min ; fréquence respiratoire (FR) = 65/m ; saturation en oxygène (SpO2) = 94 % en air ambiant. Pression artérielle normale.

À l’interrogatoire, vous apprenez que ce bébé est né à 35 semaines d’aménorrhée (SA) + 6 jours. Poids de naissance : 2,5 kg.

Il n’a pas d’antécédent particulier. Il est alimenté au sein exclusif. Son poids est de 4 kg.

Il ne prend pas de médicament.  Il n’a jamais été vacciné.

On note de l’eczéma chez les deux parents et chez son grand frère.

L’histoire de la maladie rapportée est un rhume depuis 3 jours avec perte des prises alimentaires (mais consomme > 50 % de ses biberons). Le père retrouve 37,8 °C en prenant la température.

Le grand frère est malade (rhinopharyngite depuis 5 jours).
Question 1 - Que pouvez-vous dire concernant ce patient ? (Une ou plusieurs réponses exactes.)
La définition de la fièvre est une notion basique mais à connaître (v. Bellaïche M. Pédiatrie. 2016, p.325). La fièvre est définie par une température > 38 °C.
Il faut bien connaître les constantes hémodynamiques en pédiatrie car elles sont variables en fonction de l’âge !
Polypnée à partir d’une fréquence respiratoire (FR) > 50 pour l’âge (v. Bellaïche M. Pédiatrie. 2016, p.618). Ici, FR à 65/min.
Tachycardie si fréquence cardiaque (FC) > 170 pour l’âge (v. Bellaïche M. Pédiatrie. 2016, p.745). Ici, FC à 160 /min.
Prématurité si naissance avant 37 SA.
Pour le rang C : v. Bellaïche M. Pédiatrie. 2016, p.520 (pas forcément à connaître).
Âge corrigé (AC) : âge réel (AR)  – (40 - terme de naissance) donc ici AC : 8 semaines – (40 - 36) = 4 semaines.
À l’examen clinique, vous retrouvez un bébé bien éveillé, bien coloré, avec des signes de lutte respiratoire modérés.
Les bruits du cœur sont réguliers, pas de souffle perçu, le temps de recoloration est < 2 secondes.
Les pouls fémoraux sont bien perçus.
Le murmure vésiculaire est bilatéral et symétrique, des crépitants diffus sont perçus et un frein expiratoire est retrouvé. Vous observez un tirage intercostal et un tirage sous-costal ainsi qu’une polypnée.
L’abdomen est souple.
La peau est saine.
Question 2 - Quel est l’élément clinique à rechercher systématiquement devant une gêne respiratoire chez ce bébé ?
Il faut éliminer de manière systématique l’insuffisance cardiaque comme cause de dyspnée chez l’enfant. Dans un contexte viral, la myocardite est absolument à éliminer. Le signe essentiel est l’hépatomégalie. Les autres signes sont peu retrouvés chez les jeunes enfants.
Vous ne retrouvez pas d’hépatomégalie à votre examen clinique.
Question 3 - Quel est le diagnostic le plus probable ?
Vous êtes en période épidémique (octobre-mars) avec une notion de contage infectieux avec le frère. Votre patient a une gêne respiratoire avec une auscultation de bronchiolite (crépitants). Les sibilants ne sont pas systématiques et peuvent apparaître ultérieurement.
La laryngite se présente sous forme d’une dyspnée inspiratoire avec voix rauque et histoire typique (apparition la nuit lors du sommeil).
Myocardite éliminée car absence de signe hémodynamique (pas de tachycardie, pas de signe d’hypoperfusion, pas de signe d’insuffisance cardiaque).
Concernant la pneumopathie, c’est un diagnostic différentiel à évoquer, mais absence de fièvre ici et auscultation non en faveur (pas de foyer de crépitants systématisé). Toux fébrile + polypnée = penser à une pneumopathie.
Concernant l’asthme, pas d’histoire de sifflement audible ou de sibilants (mais pas systématique initialement).
Pour rappel, l’asthme du nourrisson est défini selon l’âge :
– avant 12 mois, asthme dès le 3e épisode sifflant chez le patient sans antécédent d’atopie au 1er degré, ou dès le 2e épisode sifflant si atopie familiale ;
– après 12 mois, dès le 1er épisode sifflant.
Question 4 - Quelle est la gravité de cette bronchiolite ?
La classification en niveaux de gravité est à connaître car cette classification détermine les indications pour garder le patient en hospitalisation (v. Bellaïche M. Pédiatrie. 2016, p.636). Ici, la fréquence respiratoire du bébé est entre 60 et 70 par minute, ce qui le classe dans une forme clinique modérée. Un seul critère est suffisant (v. recommandation 2019 de la HAS).
Vous expliquez aux parents que leur bébé a une bronchiolite.
Question 5 - Quel(s) examen(s) complémentaire(s) demandez-vous ?
Aucun examen complémentaire n’est systématique face une bronchiolite non grave (v. Bellaïche M. Pédiatrie. 2016, p.637).
Question 6 - Concernant la prise en charge, vous proposez (une ou plusieurs réponses exactes) :
Vous êtes faces à une bronchiolite de gravité modérée chez un nourrisson de 1 mois d’âge corrigé. Il est donc indiqué de l’hospitaliser (v. Bellaïche M. Pédiatrie. 2016, tableau p.638). Ce n’est pas une forme grave, une hospitalisation en service conventionnel est adaptée.
Pas de nécessité d’O2 car saturation pulsée en oxygène (SpO2) > 92 %. Le traitement de la bronchiolite consiste en des mesures symptomatiques (désobstruction rhinopharyngée, fractionnement alimentaire, surveillance).
Lucas est donc hospitalisé en pédiatre générale. Au bout de 24 heures, il majore ses signes de lutte respiratoire, devient oxygéno-requérant et a des pauses respiratoires d’environ 30 secondes qui entraînent des désaturations profondes avec ralentissement de la fréquence cardiaque. Les infirmières ont besoin de le stimuler pour qu’il se remette à respirer.
Question 7 - Quelles affirmations sont exactes ?
Vous êtes face à un tableau d’apnées chez un nourrisson ayant une bronchiolite. C’est une indication de transfert en réanimation. Les apnées peuvent entraîner un arrêt cardiorespiratoire.
Devant une bronchiolite grave vous réalisez :
– une radiographie du thorax (systématique) ;
– un gaz du sang (vérifier la capnie).
Vous posez une, voire deux voies d’abord.
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